Evaluacion vestibular y equilibrio

A) SISTEMA VESTIBULAR

Conjunto de estructuras sensoriales que actuan en conjunto con el sistema somatosensorial y visual para mantener el equilibrio y
la postura. Una estimulacion inusual con informacion del sistema vestibular o visual incongruente puede desencadenar mareos o
vomitos. La mayor parte de la informacion del
sistema vestibular es inconsciente!
ORIGEN DE LA VIA ¿QUE CENSAN LOS ORGANOS VESTIBULARES?
Laberinto oseo Laberinto vestibular, trabaja con aceleraciones.
• anterior: coclea (audicion) • conductos semicirculares: anterior, posterior y lateral. Censa aceleraciones
• media, vestibulo: utriculo y saculo (organos otoliticos) angulares. Tanto en direccion como intensidad.
• posterosuoerior: conductos semicirculares • utriculo y saculo: registra aceleraciones lineales

ORIENTACION ESPACIAL
A) conductos semicirculares
• lateral: a 30 grados de inclinacion en sentido anteroposterior
con respecto al plano horizontal naso-occipital.
• anterior: vertical, casi perpendicular al peñasco.
• posterior: vertical, paralelo al eje del peñasco.
B) utriculo: idem CS lateral
saculo: vertical

RECEPTORES
Organo otolitico: celulas ciliadas, tienen una superficie con estereocilios que se mueven gracias a los movimientos cefalicos. El utriculo y
saculo tienen una macula donde se apoyan cristales de carbonato de calcio llamados otolitos, que su movimiento es el que estimula a las
celulas ciliadas.
Conductos semicirculares: crestas ampulares, solo responden al movimiento de la endolinfa.

1ra NEURONA Y ORIGEN APARENTE DEL NERVIO ORIGEN REAL NERVIO VESTIBULAR
VESTIBULAR En complejo nucleovestibular, compuesto por 4 nucleos:
Cuerpo en el ganglio vestibular o de clarke, envian su prolongacion hasta 1- superior
las celulas ciliadas. 2- medial
Las prolongaciones que forman al nervio vestibular se unen al nervio 3- lateral o de Deiter
4- inferior o descendente

Estos nucleos se encargan de los reflejos vestibulo-ocular (VOR), vestibulo-

colico, vestibulo-espinal. Nucleos encargados: V. Medial y superior.
• VOR: se encarga de mantener la mirada en un punto fijo De ahi, envian señales a los N. Abducens, N. Oculomotor y N.
mientras la cabeza se encuentra en movimiento. Troclear por medio del fasciculo longitudinal medial.

• Vestibulo-colico: se encarga de mantener la cabeza en una

posicion nivelada durante la marcha.
• Vestibulo-espinal: coordina la postura y actua sobre los musculos
antigravitatorios, interviene con los estimulos de los estimulos de los
organos otoliticos. Provoca movimientos compensatorios de cabeza,
Nucleo encargado: lateral o de Deiter.
De ahi, envia señales a la medula espinal del mismo lado para
estimular a los musculos extensores e inhibir a los flexores.
O sea, se aumenta el tono muscular del lado al que se gira y
disminuye del lado opuesto.

tronco y extremidades cuando el sujeto rota la cabeza en su lugar.

Si se hace girar a un pte y despues se lo detiene, se ve que al extender los brazos, estos se desvian
hacia el lado que se roto. Ya que, por ejemplo la rotacion de derecha-izquierda estimula al conudcto
semicircular lateral derecho
 Conducto semicircular Ganglio vestibular o de Scarpa
anterior
Utriculo
Prolongaciones de las Nervio vestibular
celulas del g. de
Scarpa
Se unen para formar el:
N. Vestibulococlear

Conducto
semicircular Nervio coclear
posterior

De ahi, la informacion
viaja hasta llegar a los
nucleos vestibulares
Conducto semicircular lateral Saculo centrales. Alli se recibe
e integra la informacion
para luego distribuirla y
asi controlar las
Funcionalmente estos conductos funcionan bilateral de a pares. actividades motoras
destinadas al equilibrio
O sea, si se estimula el cs lateral de un lado, se inhibe del otro.
Cuando se estimula el cs anterior, el posterior inhibe.
Cuando hay una lesion en los CS (en cualquiera), genera una perdida importante del equilibrio
INTEGRACION SIST SOMATOSENSORIAL, VESTIBULAR Y VISUAL A NIVEL DEL TALAMO
El talamo tiene conexiones con areas corticales, por lo que permiten tener percepciones conscientes del movimiento y orientacion espacial.
Nucleos talamicos implicados: VPL y VPI, envian proyecciones a la corteza somatosensitiva primaria, secundaria y corteza parietal posterior.
EVALUACION SISTEMA VESTIBULAR (VOR Y VER)
VOR alterado: nistagmus/ vertigo
A. Anamnesis
Pregunto por los sintomas de vertigo, duracion, frecuencis e intensidad. Indagar por antecedentes de enf en el oido interno, trastornos
neurologicos, etc. Consultar por medicamentos ya que algunos pueden originar esta sensacion. Identificar factores desencadenantes, situaciones
l movimientos que desencadenen el vertigo.
B. Examen
1ro evaluo mirada primaria (direccion del nistagmo): se le pide que mire al frente.
Periferico: nistagmus unidireccional y se relaciona con el oido afectado. Por ejemplo una hipoacusia unilateral derecha genera que al
mirar hacia la derecha el nistagmus aumente su intesidad. Puede ser provocado por CdP de la cabeza.
Central: nistagmus no sigue una direccion unica, puede ser bidireccional o multidireccional. No se acompañas de signos cocleares y
vegetativos, pero si de sintomas neurologicos (paresia, paralisis facial). De comienzo lento con evolucion progresiva.
2do Fijacion de la mirada: se le pide que mire fijo a un objeto mientras se le realizan movimientos de la cabeza.
Periferico: fijacion mas dificil por inestabilidad del sistema vestibular periferico.
Central: la fijscion puede ser mas efectiva porque el problema radics en los nucleos vestibulares centrales donde se pocesan las señales
vestibulares.
3ro Efecto de la mirada: ver como el acto de fijar la mirada afecta los sintomas de vertigo del paciente.
Periferico: al fijar la mirada en un objeto en movimiento los sintomas del vertigo se intensifican”fenomeno de la mirada”.
Central: efecto menor pronunciado, menos empeoramiento de los sintomas de vertigo al mirar objetos en movimiento.

• Si es PERIFERICA : hipofuncion vestibular o VPPB / • Si es CENTRAL: Hacer Dx diferencial

1. Hipofuncion vestibular
Evaluo el VOR, puede estar alterado unilateral o bilateral.

Test impulso cefalico (VOR rapido) A tener en cuenta...

• variabilidad
PP: sentado c/ cabeza inclinada 30 grados (para que los CS laterales/horizontales queden • 5/6 veces de cada lado
paralelos) • no sobrepasar 20 grados a cada lado
PK: de frente con nariz a la altura de los ojos del paciente. • hacer micromov de distraccion en el
centro y mover a un costado, me quedo 1
CV: le voy a realizar un reflejo que tiene que ver con el mov de su cabeza, voy a necesitar que segundo en el costado.
tengas la cabeza y cuello relajados y me permitas moverte. Te voy a pedir que mantengas tu mirada • alteracion: NO mantiene ojos en el
en mi nariz. objetivo.
Tratamiento hipofuncion El movimiento de la cabeza en ambos debe ser a una velocidad de 2Hz,
VOR X1 y VOR X2 son ejercicios para incrementar la ganancia del VOR, ambos cortito y rapido.
se realizan con el paciente sentado. Indicado para pacientes con hipofuncion vestibular unilateral.
• VOR X1: observa a un punto fijo mientras mueve la cabeza a un lado y al otro. Tiene que ver los objetos/pulgar nitido, si ve borroso se frena el ejercicio.
• VOR X2: observa a un punto fijo que se mueve al lado opuesto al que se Maximo 2 minutos, si se marea paro.
mueve su cabeza.
X1
X2
1ro. Tengo que explicarle al paciente lo que vamos a reslizar
2do. Tengo que mostrarle de frente como va a ser el movimiento que tiene que hacer
3ro. Le vuelvo a indicar como tiene que hacerlo, le pregunto si entendio y comenzamos.

Con el tiempo se lo puede variar: sentado, caminando, parado, etc.

Para pacientes con hipofuncion vestibular bilateral

Con los 2 brazos al frente y separados.
A) primero mira al objetivo y despues gira la cabeza, de un lado al otro.
B) con ojos cerrados, que busque el objetivo con la cabeza y luego que abra los ojos.

VPPB: Vertigo posicional paroxistico benigno

Se cree que los otolitos se desprenden de las maculas del utriculo y se mueven hacia los conductos semicirculares.
Anamnesis
Preguntar por los episodios de vertigo, duracion, frecuencia y desencadenantes. En general, dura menos de 1 minuto y puede desencadenarse por
movimientos especificos de la cabeza. El paciente va a referir que todo gira a su altededor.
Sintomas acompañantes
• Nistagmus posicional
• Duracion menor a 1 minuto
• Nauseas o vomitos (puede estar o no)
• Latencia (30 segundos)
• Tiene una intensidad y despues desaparece
Debe tener los ojos abiertos!
Evaluacion
Maniobra de Hallpike-Dix: para evaluar presencia de VPPB
1) paciente sentado en la camilla, se le explica que se lo va a evaluar y que voy a estar al lado. Es positiva cuando el pte refiere
2) se le gira la cabeza 45 grados del lado a evaluar y con 20 grados de extension. Se tumba al sensacion vertiginosa tras unos
paciente hacia atras y se lo deja 30 seg en esa posicion. segundos (latencia) y un nistagmo
Debo observar la aparicion de nistagmo horizontal horizontal que desaparece en menos de
3) se sienta al paciente nuevamente y espero 30 segundos esperando la inversion del nistagmo. 30 seg y despues se revierte.

4) se repite al lado contrario. Al repetir la maniobra disminuye en

intensidad el nistagmo.

Componente vertical del nistagmo: fase rapida hacia arriba

Componente horizontal del nistagmo: fase rapida hacia el oido afectado.
Resultado: nistagmo torsional hacia arriba y hacia el oido afectado.

Tratamiento
Maniobra de epley: para desplazar los otolitos desde el conducto semicircular afectado hasta el utriculo.
1) comienza igual que Hallpike-Dix. Sentado con 45 rot + 20 grados de extension
2) una vez tumbado el pte, espero 30 seg en esa posicion.
3) cambio de toma para moverlo 45 grados hacia el otro lado (osea 90 grados al lado contrario) y me quedo 30 seg.
4) le pido que ponga el cuerpo de costado y aumento la rotacion de la cabeza hasta llegar a 90 grados (pera a la altura del hombro) y
mantengo 30 segundos esa posicion.
5) le pido que mire a su hombro y se sienta (con mi ayuda) impulsandose con las piernas.

A tener en cuenta...
• respetar angulos!!
• Al finalizar epley quedarme al lado del paciente, porque puede caerse o
desmayarse.