ANEXO 3 FICHA DE INSCRIPCION DEL 0 LA, LAS Y LOS PARTICIPANTE (8) [Datos de ia Institucién Educativa DRE UGEL Nombre Cédigo Modular Tipo de Gestion | Modalidad Teléfono [ Direccién Region Provincia Distrito Datos det producto Nombre del producto Categoria : [Nombre def aula/estudiante/estudiantes Datos del /estudiantel estudiantes™ Tipo de documento (DNI u otro) DNL Nomen os | G10 3 Apellido Paterno, Unnaa Apellido Materno | Lao. Nombre (s) Preeo ‘Sexo | Maawoliene: Edad Alo Nivel Secundonio Afio/Grado Be de_j¢ Scammdgga, Teléfono fijo (no obligatorio) [Celular 483 Got 407 Correo electrénico PERO Coan UR armCom En caso de tener discapacidad, precisar el tipo: ‘Necesita intérprete (Lengua orginaria y/o Lengua de Sefias Peruana) |SI7NO. Datos del o la Docente Asesor (a)* Tipo de documento (DNI u otro) peneose ‘Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Especialidad [Teléfono fijo (no obligatorio) Celular Correo electrénico. = Datos del padre, madre o Apoderado Tipo de documento (ON! u otro) Our pares yyauaoks [Apellido Paterno Cama 70. Apellido Materno | Hees py Nombre (s) Unioma, Parentesco | Mg. Teléfono fijo (no obligatorio) Celular G54 543 FRC Correo electrénico 8), £8 registra el nimero total de nifas y niftos segun némina (adjuntar némina) B (1", 2° y 3° 6" Prima), D (1"y 2" Secundarla) y E (9" 4 y 5° Secundarla). 2 En ol caso de ios nivalas inlal'y primaria el rol da docante asasor lo asume lal docente de aula, En ol nivel de sacundaria lo asume la/el docente de area de ComunicacionANEXO 8 AUTORIZACION PARA LA GRABACION EN VIDEO Y FOTOGRAFIA DE MENORES DE EDAD Elsr./Sra__CASAS Sotelo Deivis omar, con DNIo pasaporie Nv___4OS= 1B 34 , padrelmadre o tuloritutora 0 apoderado(a) del/de la estudiante AlSSsawReo Ber Piceo CASAS HnARen a, , doy mi consentimiento para el uso 0 la reproduccién de las secuencias filmadas en video, fotografias © grabaciones de la voz de mi menor hijo(a) participante en el Concurso Nacional de ‘Comprensién Lectora para IEE publicas y privadas de Educacién Basica Regular “El Peri lee’, a las siguientes instancias: Institucion educativa (_... .) Unidad de Gestion Educativa Local (): som 08 la provincia..........5. ae os Direccién o Gerencia Regional de Educacién: ESA... yal Ministerio de Educacién ( ) Entiendo que el uso de la imagen o de la voz del participante sera principalmente para fines de difusién y/o promocién de las actividades relacionadas al Concurso Nacional de ‘Comprensién Lectora para IIEE publicas y privadas de Educacién Basica Regular "El Peru lee” promovido por el Ministerio de Educacién. Se me informaré acerca del uso de la grabacién en video o fotografia para cualquier otro fin, diferente a los anteriormente citados. No existe ninguin limite de tiempo en cuanto a la vigencia de esta autorizacién, ni tampoco existe ninguna especificacién geografica en cuanto a dénde se puede distribuir este material. id Esta autorizacién se aplica a las secuencias filmadas en el video o fotografias que se puedan recopilar para los fines que se indican en este documento, He recibido una copia de este formulario de autorizacién. En la ciudad de CHncw__, con fecha 2<_de_Acosv® de 2023 Fiea cel phgemadr fain del teria Fadel pada de aria ode tutor lanl sol (. cane. casas coreto — ualoapoderndo ONE: 2 “ ONI Direccién: S40’ Dee Direccién: .. Teléfono: SAGAS RSE Teléfono: Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el! Decreto Legislativo N° 822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias. Fimage gtaimente por MONTOYARUALES a Mita 54 aehatp FAU 20191370006 hard tive: Doy V*B*Nota: ANEXO 9 AUTORIZACION PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS Yo: CASAS Sotelo Wes OMAR , identificado (a) con DNi opasaporte N°__4oS2)37Y_, padre/madre © tutor/tutora © apoderado/a del estudiante: Auessanea> Casas Chez ngexnidentificado (a) con DNIo pasaporte N°_G\DASALS_otorgo mi consentimiento al Ministerio de Educacién, para ia publicacién, modalidad, reproduccién, traduccién, difusion de los trabajos elaborados para participar en el Concurso Nacional de Comprensin Lectora para NIEE publics y privadas "El Pert lee” por un perlodo de cinco (05) afios contados desde la fecha de publicacién de los resultados de la premiacién institucional (IE), sin restriccién de la ubicacién geogréfica y libre de regalias, a condicion de que se mencione el nombre de las y los estudiantes en calidad de autores de los respectivos trabajos. La presente autorizacion se otorga a fin de que se utilicen principalmente para fines de la ensefianza o de la promocién de programas educativos impartides por el Ministerio de Educacién, Asimismo, se me ha informado que los trabajos seran recopilados en las actividades educativas realizadas por el Ministerio de Educacién He recibido una copia de este formulario de autorizacion. Nombre (s) y apellidos de! padre/madre otutor(a) legal: Firma dal pa fe farnilia © dal futor(a) legal o apoderado(a) Direcoién: P33 tos CAfaeLes S0-G TA B= OBS SOWANPE Teléfono: TV 2AGY 64 Ena ciudad de_cuiscwn con fecha 25_de AtceTO de 2023 El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legisiativo N° 822, Ley sobre ‘el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias,