DOCUMENTO Nº 4

DATOS DE PERSONAS VINCULADOS CON EL POSTULANTE

Se llenará un ejemplar de este formulario por cada familiar directo del postulante, es decir, padres,
cónyuge, hijos y hermanos (Sacar fotocopia).

A. PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE: ............................................................

B. APELLIDOS Y NOMBRES:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

FECHA DE
CIUDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO PAÍS
NACIMIENTO

D. ESTADO CIVIL: Indicar su situación especificando si es actualmente soltero(a), casado(a),

viudo(a), divorciado(a), separado(a) u otra situación especial no considerada. Indicar también su
fecha de matrimonio en caso sea casado.

E. DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:

DEPARTAMENT
AV./CALLE NRO. DPTO./INT. URB. CIUDAD DISTRITO PROVINCIA
O

- Indique el período en que Ud. vivió en este domicilio: desde mes ......................................,
año ..................., hasta mes ......................................, año ...................
- Indique con quién/quiénes vivió en este domicilio: ................................................................

F. APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES: Se refiere a los padres del familiar

directo del postulante que se menciona en el ítem (B).

G. OTRAS INFORMACIONES:
Nº LIBRETA Nº CARNET DE
PROFESIÓN OCUPACIÓN Nº DNI
MILITAR EXTRANJERÍA

EMPRESA / CENTRO DE GIRO / ACTIVIDAD DE LA GRADO / CARGO QUE

TRABAJO EMPRESA DESEMPEÑA

DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO

TELÉFONO
CELULAR
AV./CALLE NRO. DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO TRABAJO
PARTICULAR

CICLO / AÑO DIRECCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS

UNIVERSIDAD
DE DEPARTAMEN
/ COLEGIO AV./CALLE NRO. DISTRITO PROVINCIA
ESTUDIOS TO