Formutario 8003 USUARIO CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO EESs: (001 - H.N, EDGARDO REBAGLIATI MARTINS ITT We. A-001-00052663-23 ‘Acto Medico: 14231947 Servicio: a1 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Nombre Asegurado: SALGADO SOLIS BENITO MANUEL Doc. doldentidad: = ON 06772199 ‘Autogenorado: 6804131SGSIM008 Tipo de Atoncion: — EMERGENCIA Contingencia: ‘ACCIDENTE COMUN Mod. Controt F. Prob. de Part: PERIODO INGAPACIDAD Focha de inicio: 17/09/2023 Fecha Fin 1910912023 Total de Dias: 3 F.deOtorgamionto: 17/09/2023, DIAS ACUMULADOS Consecutivos: 3 NoConsecutivos: 0 PP.SS.Tratanto —- MEDICO 65665 PORTILLA GUERRERO LUIS Ruc: 20385739771 ‘OBSERVACIONES Dias de Incapacidad Temporal Acumulado: 3 Usuario. PORTILLA GUERRERO LUIS ENRIQUE Feena: 17/09/2029, Hora: 01.27.27 AasMi GEOROEN | 0320558. rechaswision 17/09/2023 HN.E. REBAGLIATI - | AV-REGAGLAT 490 vesus manalily Af | EMER 1C10 DE EMERGENCIA AD45. 75 onroreny TAMOBICO DE Te a prmegtiem dana | Aseau: susace sours abso aanee UARIRAPSI ren ! autos: «soe: MODE HIG: d276460 | AGTMED. 14231957 pogiD: p.n.2. oer72199 _vioenea No. CODIGO_DENOMINACION DIAS UMIFF Cant, DICLOFENACO SoDICO asMaiML KS ML Ind: 1 AMP am c/20HR | ENAPROXENO 250 MG (BASE) 0 275 MG (SAL SoDICA) Ina: 2 AB vo c/s248 |) SORFENADRINA GITRATO 30 MGWML x 2 Me MEDICO: 65665 sonrssin cueanEna 1018 eMRIQUE Ra y SELLO BEL WeDo TODA ENMENDADURA © DETERIORO NVALIDA LA RESET Protégete del Cove Lavate las manos: agua y jabon USUARIO: 2sz7122 FECIMP: 37/03/23 HORA or2e26EMERGENCIA CELIM 16/09/2023 ~ 11:59 PM Nw nero de Atencién: #328 Decumento: DNI - 06772199 Nombres: BENITO MANUEL SALGADO SOL! RED ASISTENCIAL REBAGUATI Ipress: POL, CHINCHA Edad: Acreditado 07/10/2023 feel Hii. svar \ Observacion: 216Xr09DS-060b6532-37d2-4e30-950e- 96d1f9345c40-KM23Vi23rK-sR59s440v) ezozisount ONFORS eco0vis0 9IN'O3S WW wa ‘e1z4s20 WS ANNVW OLINAS SIT0S OAV! go6uvorsL ONS W 0x38 yes “vas wa