LN. JOHANA TERESA RUIZ SANCHEZ.

1. NOMBRE COMPLETO:

2. SEXO: 3. PESO ACTUAL:

4.ESTATURA: 5. IMC (INDICE DE MASA CORPORAL:

6.NUMERO DE TELEFONO DEL PACIENTE:

¿CUAL ES SU PESO DESEADO?

¿TIENE ALGUNA RESTRICCION ALIMENTARIA?

¿CUANTAS COMIDAS REALIZA AL DIA?

¿QUE ALIMENTOS COME REGURLARMENTE?

¿CADA QUE COME FUERA DE CASA?

¿CUANTO BEBE DE AGUA DUARANTE EL DIA?

¿QUE TIPO DE ACTIVIDAD FISICA REALIZA?

¿CUANTO TIEMPO Y QUE DIAS?

¿ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA?

¿ALGUNOS ESTUDIOS REALIZADOS RECIENTEMENTE?

¿CONSUME ALIMENTOS PROCESADOS CADA QUE Y CUALES?

¿SUELE PICAR ENTRE HORAS?

¿QUE TIPO DE ALIMENTOS CONSUME EN CASA?

¿TOMA ALGUN SUPLEMENTO ALIMENTICIO?

¿TOMA MEDICAMENTOS CUALES?

¿HA INTENTADO ALGUNA DIETA ANTERIORMENTE?

¿CUANTAS TAZAS DE VERDURAS CONSUME AL DIA?

¿CUANTAS TAZAS DE FRUTAS CONSUME AL DIA?

¿CADA QUE CONSUME ALCOHOL? ¿CUANTO?

¿FUMA? ¿CADA QUE Y CUANTOS?

¿EN QUE TRABAJA? ¿Y DONDE?

¿CADA QUE COME POSTRES O DULCES?