Manual para la elaboración de informes clínicos breves

Javier Fenollar Cortés

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
Tabla de contenido
Naturaleza del informe clínico breve...................................................................3

Estructura del informe clínico breve.....................................................................3

Datos de referencia....................................................................................................3

Motivo de consulta.....................................................................................................4
Datos personales del paciente...............................................................................................4
Contexto del problema (antecedentes).................................................................................5
Sintomatología presente........................................................................................................5
Impacto del cuadro clínico en la vida del paciente................................................................5
Diagnóstico previo o intervención farmacológica.................................................................5

Conclusión diagnóstica...............................................................................................5
Diagnóstico.............................................................................................................................5
Criterios diagnósticos.............................................................................................................6

Informe clínico breve (ejemplo 1)..............................................................................8

Informe clínico breve (ejemplo 2)..............................................................................9

Informe clínico breve (ejemplo 3)............................................................................10

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
Naturaleza del informe clínico breve

El informe clínico breve es un reporte de resultados derivado de una

entrevista psicodiagnóstica, tiene como extensión máxima una cara de folio, y su
finalidad es trasladar una conclusión diagnóstica. El reporte es breve, estructura y
centrado en aspectos clínicamente relevantes. Es decir, no pretende ser detallado,
minucioso, ni sustituye —en ningún caso— la necesidad de una evaluación
psicológica amplia y más integral.
El informe clínico breve tiene como nosología de referencia el modelo DSM,
aunque incluye códigos CIE para facilitar la comunicación entre profesionales de
diferentes campos.

Estructura del informe clínico breve

El informe clínico breve tiene tres partes diferenciadas: Datos de referencia;

motivo de consulta y conclusión diagnóstica. A continuación, vamos a detallar el
contenido de cada una de estas partes.

Datos de referencia

En los datos de referencia diferenciaremos tres partes, que no merecen mayor

explicación:
 Nombre del paciente.
 Fecha de la evaluación.
 Profesional responsable
La localización de este apartado se puede observar en la Ilustración 1.

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 Ilustración 1. Localización de datos de referencia

Motivo de consulta

El motivo de consulta se estructura en cinco partes, aunque todas ellas, que

deberán ser desarrolladas de manera breve y precisa, evitando la información
redundante o carente de relevancia clínica. En la medida de lo posible, trataremos
de que toda la información quede recogida en un único párrafo —a no ser que las
normas gramaticales recomienden no proceder así—.
La estructura del motivo de consulta será la siguiente:

Datos personales del paciente

Estos datos incluirían el género, la edad, lugar de residencia, si ha sido

derivado o acude por iniciativa propia, y una breve explicación del motivo de
consulta
—generalmente, relacionada con lo que el paciente, o sus acompañantes, ha verbalizado
—. Toda esta información debe incluirse en una misma frase.

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 Contexto del problema (antecedentes)

En esta parte, debe detallarse los aspectos más relevantes relacionados con
el contexto del problema; es decir, comenzaremos indicando las situaciones en las
que la sintomatología comenzó a mostrarse y la respuesta del paciente respecto al
problema —aparición de modelos cognitivos, emocionales o conductuales—. De
igual manera, podrá incluirse toda información que se considere relevante según la
naturaleza de esta categoría.

Sintomatología presente

A continuación, indicaremos la sintomatología presente en el momento de la

evaluación, sin que ello sea óbice para indicar otra sintomatología en remisión que
pueda ser relevante para el caso.

Impacto del cuadro clínico en la vida del paciente

Se incluirá el posible impacto que pueda estar causando el cuadro clínico en

la vida del paciente o en su funcionamiento general. En este punto, deberemos
incluir los principales dominios de la vida diaria: familiar, laboral, cognitivos,
emocional, etc. Sólo se incluirán los que sean relevantes para el caso.

Diagnó stico previo o intervenció n farmacoló gica

Se finalizará este apartado indicando si existen un diagnóstico previo

realizado por otro profesional, así como si el paciente está bajo tratamiento
farmacológico en el momento de la evaluación. Cabe destacar que se deberá incluir
esta información siempre y cuando sea relevante para el caso, —no en cualquier
caso—.
En este apartado podremos incluir historial familiar previo que pueda ser
relevante para el caso.

Conclusión diagnóstica

Diagnó stico

La conclusión diagnóstica será la primera frase de este apartado. En el caso

de que el paciente cumpla los criterios para una determinada categoría diagnóstica,

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 se

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 indicará siguiendo la siguiente fórmula: «el paciente presenta un cuadro clínico
compatible con…». No es preciso que esas sean las palabras exactas, pero sí que se
haga referencia a que el cuadro clínico del paciente cumple ciertas características
que se atribuyen a una determinada categoría diagnóstica, evitando en todo
momento afirmaciones taxativas o deterministas. La etiqueta diagnóstica deberá ir
resaltada en negrita —exclusivamente la etiqueta—, y debería ir seguida por el
código CIE entre paréntesis.
De igual modo, en el caso de que no se cumplan los criterios para poder
establecer un diagnóstico determinado, emplearemos expresiones tales como: «Tras
la evaluación clínica realizada, no podemos concluir que las conductas o los síntomas
que presenta el paciente sean constitutivos de una categoría diagnóstica», «El
cuadro clínico que presenta el paciente no alcanza la entidad suficiente para poder
establecer un diagnóstico específico», entre otros ejemplos similares.
El diagnóstico supondrá un párrafo exclusivo.

Criterios diagnó sticos

Finalmente, en un segundo párrafo, incluiremos los criterios diagnósticos que

se cumplan a través de las conductas propias del caso. En ningún caso se
especificará el criterio tal y como se recoge en el manual DSM, sino que se detallará
la conducta específica para cada uno de los criterios. Una vez que se ha especificado
la conducta o el criterio del caso, se indicará entre paréntesis el criterio —expresado
con la letra asociada— al que hace referencia. No será necesario indicar más de un
ejemplo para cada uno de los criterios cumplidos.
En la Ilustración 2 se puede observar una plantilla del informe clínico breve,.

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 Ilustración 2. Plantilla de informe clínico breve

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 Informe clínico breve (ejemplo
1)

Nombre del paciente: Agustín Presto Canario

Fecha de la evaluación: 12 de julio 2009
Profesional responsable: Javier Fenollar Cortés

Motivo de consulta
Varón de 48 años, natural de Oviedo, que acude a consulta derivado por MAP, refiriendo episodios
recurrentes de elevada ansiedad a partir de una situación traumática sucedida un año anterior al
momento de consulta. El paciente, de profesión camionero, observó un accidente de tráfico entre
otro camión y un automóvil, en el que fallecieron tres personas. Detuvo su camión y llamó a los
servicios de emergencia, acompañando a la única víctima que todavía permanecía con vida —
posteriormente, fallecería en el traslado al hospital—. El paciente refiere que, a los pocos días del
suceso, mientras conducía su vehículo, comenzó a recordar escenas del accidente de forma vívida y
pensamientos intrusivos de muerte violenta, generándole una elevada ansiedad. Finalmente, tuvo
que detener el vehículo y solicitar a un compañero que fuera a buscarle para que condujese el
camión hasta la base —pues él se sentía incapaz—. A partir de ese momento, refiere sueños
recurrentes en los que revive el suceso traumático, y precisaba ir acompañado por un compañero en
el camión dado que la ansiedad de la conducción le impedía, con frecuencia, poder hacerlo de
manera autónoma. En los dos meses previos al momento de la entrevista clínica, el paciente no ha
vuelto a conducir dado que verbaliza que «el miedo le vence». Esta decisión no ha disminuido
significativamente el nivel de ansiedad ya que, de manera diaria, recuerda el accidente, tiene
pensamientos intrusivos y recurrentes de muerte, y tiene serias dificultades para conciliar el sueño.
En el momento de la evaluación, el paciente está bajo tratamiento farmacológico con un ISRS y
benzodiazepina a discreción.

Conclusión diagnóstica

El paciente presente un cuadro sintomático compatible con un Trastorno de estrés postraumático

(F43.10).

Se observa sintomatología clínicamente significativa tras un suceso traumático con resultado de

muerte (criterio A), que cursa con recuerdos y sueños angustiosos recurrentes e intrusivos, malestar
psicológico y reacciones fisiológicas intensas (criterio B). El sujeto lleva a cabo conductas evitativas
con el fin de no exponerse a situaciones ansiógenas relacionadas con el suceso traumático (criterio
C); presentando un estado emocional negativo persistente, alteración del sueño e hipervigilancia
(criterio D y E). El cuadro clínico persiste por tiempo superior a un mes (criterio F), le causa un
malestar clínicamente significativo y alteración laboral (criterio G). No hay constancia de consumo de
tóxicos, fármacos o afecciones médicas cuyos efectos o consecuencias puedan mimetizarse con el
cuadro sintomático (criterio H).

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 Informe clínico breve (ejemplo 2)

Nombre del paciente: Gregory Barker

Fecha de la evaluación: 5 de marzo 2020
Profesional responsable: Javier Fenollar Cortés

Motivo de consulta
Varón de 20 años es trasladado al servicio de urgencias por la policía, por conductas disruptivas y
verbalizaciones delirantes. El sujeto había acudido a la universidad de la que había sido expulsado
unos meses antes, interrumpiendo una clase al grito “soy Joker y estoy buscando a Batman”. Previo a
ese acontecimiento y según refiere la familia, el sujeto ya había dado muestras de sintomatología
delirante y conductas inapropiadas. Se sospecha la presencia de alucinaciones auditivas y
sintomatología negativa. Durante la evaluación, el sujeto presenta delirios paranoides, de
grandiosidad y románticos; además, se detecta que la introspección y el juicio están alterados. El
estado actual del sujeto es muy inestable y se decide proceder al ingreso. Un familiar, su abuela,
estuvo ingresada en un centro psiquiátrico, y la madre del paciente podría haber tenido algún tipo de
enfermedad mental. No consta historial psiquiátrico ni médico previo, ni está bajo tratamiento
farmacológico alguno en el momento de la evaluación.

Conclusión diagnóstica

El paciente presente un cuadro sintomático compatible con una Esquizofrenia, primer episodio,
actualmente en episodio agudo (F20.9).

Se observan delirios paranoides, de grandiosidad y románticos, así como sintomatología negativa

(criterio A). Estos síntomas han estado presentes y se han intensificado durante el año anterior
(Criterio C), afectando significativamente a su vida, al ser expulsado de la universidad (Criterio B). En
los antecedentes no hay medicaciones, sustancias de abuso ni otros trastornos físicos o psiquiátricos
capaces de originar estos síntomas (Criterio E y F).

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés
 Informe clínico breve (ejemplo 3)

Nombre del paciente: Lucas Sandahl

Fecha de la evaluación: 5 de marzo 2020
Profesional responsable: Javier Fenollar Cortés

Motivo de consulta
Varón de 32 años, paisajista, acude a consulta acompañada por su esposa, solicitando ayuda para
controlar su ira. La decisión de acudir a un profesional de la salud mental fue consecuencia de un
suceso en el que el sujeto, tras un día de mucho trabajo, y al ver que la cena no estaba preparada y
su esposa parecía estar descansando, tuvo un estallido de ira con hostilidad verbal hacia su esposa y
destrucción de objetos del hogar. El sujeto refiere que siempre ha tenido dificultades para el control
de la ira, lo que le había llevado a frecuentes peleas en su infancia. Sus estallidos verbales eran
frecuentes —hasta cuatro por semana— y derivados de una baja tolerancia a la frustración. Refiere
episodios de violencia física contra objetos, pero no contra personas, aunque esa posibilidad le
generaba temor. Refiere que los estallidos de ira son breves, y que rara vez duran más de unos pocos
minutos. Esta conducta le había generado problemas sociales, con ruptura de parejas sentimentales y
amistosas, y le seguía generando dificultades en la relación con sus trabajadores. Refiere no consumir
tóxicos en la actualidad, y ser bebedor social. Se muestra dispuesto al cambio. No constan
diagnósticos previos ni tratamiento farmacológico en el momento de la evaluación.

Conclusión diagnóstica

El paciente presente un cuadro sintomático compatible con un Trastorno explosivo intermitente

(F63.81).

Se observan accesos de ira incontrolada que cursan con agresiones verbales hacia personas y físicas
hacia propiedades, con una frecuencia de hasta cuatro veces por semana y con consecuencia de
destrucción (criterio A). El paciente reconoce que los arrebatos de ira son desproporcionados
(Criterio B), pero que surgen de manera espontánea e incontrolada (Criterio C). El sujeto manifiesta
que es consciente del impacto de su conducta en las relaciones sociales, habiendo provocado
rupturas sentimentales y amistosas, y afectando a su negocio (Criterio D). Es un adulto (Criterio E). El
consumo de alcohol no justifica estos accesos de ira, ni hay constancia de consumo de tóxicos en la
actualidad que puedan explicar la conducta problema (Criterio F).

Competencia: Informes psicológicos

Docente: Javier Fenollar Cortés