IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 1) ANEXO III

CONSEJERÍA DE TURISMO Y DEPORTE

CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD VÍA ORDINARIA

MODELO DE CONSENTIMIENTO Y ACEPTACIÓN PERSONAL

DEPORTE DE RENDIMIENTO DE ANDALUCÍA

Decreto 336/2009, de 22 de septiembre, por el que se regula el Deporte de Rendimiento de Andalucía

1 DATOS DE LA PERSONA QUE SE PROPONE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE

DATOS DE LA PERSONA QUE SE PROPONE
TIPO DOCUMENTO:
NOMBRE: APELLIDOS 1: APELLIDOS 2: NÚM. DE DOCUMENTO: SEXO:
DNI/NIE
Inés Santa María Rodríguez DNI 77863569J H M
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL (en su caso)
TIPO DOCUMENTO:
NOMBRE: APELLIDOS 1: APELLIDOS 2: NÚM. DE DOCUMENTO: SEXO:
DNI/NIE
Raquel Pilar Rodríguez Suárez DNI 28482937J H M

EN CALIDAD DE: (padre, madre o tutor legal):

Madre

2 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO PARA LA CONSULTA DE DATOS DE IDENTIDAD DE LA PERSONA PROPUESTA
Marque una de las opciones. En caso de no marcar se entenderá otorgado el consentimiento (artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
La persona abajo firmante, presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de identidad de la persona propuesta, a través del
Sistema de Verificación de Datos de Identidad.
NO CONSIENTE, y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE de la persona propuesta.
CONSENTIMIENTO EXPRESO PARA LA CONSULTA DE DATOS DE RESIDENCIA DE LA PERSONA PROPUESTA
Marque una de las opciones. En caso de no marcar se entenderá otorgado el consentimiento (artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
La persona abajo firmante, presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de identidad de la persona propuesta, a través del
Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
NO CONSIENTE, y aporta fotocopia autenticada del Certificado Histórico de Empadronamiento de la persona propuesta.

3 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

El/la abajo firmante, ACEPTA la solicitud de inclusión en la relación de deporte de rendimiento de Andalucía, realizada por la Federación Andaluza
de Piragüismo según el art. 17.1. del Decreto 336/2009 de 22 de septiembre por el que se regula el Deporte de Rendimiento de
Andalucía, mediante Anexo I y II, y se COMPROMETE a aportar toda la documentación que le sea requerida por la Administración.

En Sevilla a 13 de Septiembre de 2023

LA PERSONA PROPUESTA O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Raquel Pilar Rodríguez Suárez

ILMO/A. SR/A. SECRETARIO/A GENERAL PARA EL DEPORTE

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:

PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Turismo y Deporte le
informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para
su tratamiento, en el fichero automatizado Nº 33 "Registro y Ayudas del Deporte de Rendimiento de Andalucía". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de
dichos datos tienen como finalidad gestionar el proceso de tramitación de la Relación del Deporte de Rendimiento de Andalucía, así como la recogida de datos a efectos
estadísticos, censales y de publicación en BOJA.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al titular de la
Dirección General de Actividades y Promoción del Deporte de la Consejería de Turismo y Deporte. C/. Levíes, 17. 41004 - SEVILLA