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Ficha De Derivación De Casos

I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

1.1. Nombre : ………………………………………………………………………………………………


1.2. Grado y sección : ……………………………………………………………….
1.3. Edad : …………………………………………..
1.4. Tutor (a) : …………………………………………………………………………………………..

II. MOTIVO POR EL QUE SE SOLICITA LA DERIVACIÓN

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

IV. RESUMEN DE LAS MEDIDAS ADOPTADAS POR EL TUTOR (A) EN RELACIÒN AL MOTIVO
DE LA DERIVACIÓN

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Fecha: …………………………………………………

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