FICHA INSCRIPCIÓN / DESLINDE DE RESPONSABILIDAD

Apellido y Nombre DNI

Grupo Sanguíneo Factor RH

Cobertura médica Nro. Afiliado Plan:

Teléfono Emergencias de la cobertura:

Persona a avisar en caso de urgencia (NO puede ser el teléfono del participante)

Nombre : Teléfono:

Quien suscribe …………, en nombre de (si es familiar o responsable legal)…………………………

declaro bajo juramento que :
1) Me comprometo a presentar un apto médico que avale mi condición psicofísica para realizar
ciclismo adaptado en bicicletas Tándem y/o cualquier otro velocípedo o rodado accesible que se
pudiere utilizar.
2) Presto conformidad a las normas de seguridad impuestas: a) el uso permanente de CASCO
arriba del rodado es de carácter OBLIGATORIO, cualquiera sea la situación y el rol del
participante; b) Utilización de calzado e indumentaria adecuada y cómoda para practicar
ciclismo. c) las indicaciones del Guía deben ser comprendidas y aceptadas por el guiado sin
interferencias en situaciones que lo ameriten
3) Asumo todos los riesgos asociados con las actividades a realizarse en el marco del GRUPO DE
CICLISMO ADAPTADO TANDEM NORTE, como lesiones, caídas, choques con el rodado,
contacto con otros participantes, consecuencias del clima, tránsito de todo tipo incluyendo el
vehicular, condiciones del camino, y cualquier otra clase de riesgo que se pudiera presentar.
4) Tomo conocimiento y acepto voluntariamente que tanto la agrupación TANDEM NORTE,
como sus Coordinadores, Voluntarios Guías y/o Guiados, acompañantes, visitantes de otros
grupos de ciclismo; no toman a su cargo ni se responsabilizan por ningún tipo de
indemnización, reclamo, costo, daños, y/o perjuicio declarado, incluyendo y no limitado a
daños por incidentes, accidentes, daños materiales, físicos, psíquicos o morales, lucro cesante
causados a mi persona, familiares, acompañantes o mis derechos habientes, con motivo y en
ocasión de las actividades deportivas desarrolladas. Aquí también se incluyen traslados a
distintos lugares donde se realicen actividades organizadas, coordinadas o vinculadas con este
grupo de ciclismo adaptado
5) El presente deslinde de responsabilidad aquí detallado incluye las actividades ordinarias en el
paseo Costero de Vicente López los ´sábados a la mañana o el día que se disponga en el futuro;
y también las extraordinarias como eventos, carreras, paseos, demostraciones, intercambios,
clínicas en instituciones, organizaciones ya sea en la vía pública o en distintas instalaciones,
lugares públicos o privados al aire libre / cerrados, etc y los traslados de personas y/o bicicletas
en distintos medios de transporte público y/o privado desde y hacia el el club VILO para su
guardado, uso o reparación.
6) De igual modo, declaro hacerme único/a responsable del uso que pudiera darle- no siendo
dentro de las implementaciones técnicas ni de rehabilitación establecidas - a cualquier adaptación y/o
adecuación de contexto, dispositivos / materiales / diagramación de procedencia casera /
improvisada / sustituta/ complementaria / suplementaria sobre mi persona y/o rodado, para que sea
factible desarrollar la actividad lo más funcionalmente posible, asumiendo los eventuales riesgos .
7) Presto conformidad y autorizo el uso de mi imagen por parte de las Agrupaciones aquí citadas
(TIFLONEXOS Y TANDE NORTE) y/o de sus integrantes y su publicación en distintos medios con el
fin de dar a conocer, promocionar y publicitar esta actividad.
8)Tomando conocimiento de esta declaración y los riesgos de las actividades a realizar, libero a
TIFLONEXOS ASOCIACIÓN CIVIL, al GRUPO DE CICLISMO ADAPTADO TANDEM NORTE,
sus Coordinadores y Voluntarios Guías y Guiados, de todo reclamo o responsabilidad de cualquier tipo
que pudiere surgir de mi participación en estas actividades, como así también de cualquier extravío,
robo o hurto que pudiera sufrir en mis pertenencias.

FIRMA ACLARACIÓN FECHA

Dato y dirección de la ONG