Solicitud de Seguro MARCAR EN

CASO DE
T R A S PA S O
Número de solicitud Alta Modificación Traspaso

Número de póliza Número de certificado Número de subcolectivo

Delegación Efecto Vencimiento

Campaña Envío de documentación Cliente Mediador Delegación Zona KAM Colectivo

B86792017
Clave Mediador 1 ___________________________________________________________ Clave Mediador 2 ___________________________________________________________
Datos del Traspaso - (A CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE TRASPASO) (1)
Número de Póliza de procedencia (2) Número de certificado (2) Procede extorno
Baja total de la póliza Baja de asegurados traspasados (SE MANTIENE EL RESTO DE ASEGURADOS)

Datos del Tomador

Apellidos y Nombre _________________________________________________________________________________________ NIF/NIE ______________________________________

Domicilio: Tipo de Vía (4) Nombre de Vía __________________________________________________________________________ Número __________ Piso _________
Código Postal __________________ Población_________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento _________________________________________ Estado Civil (4) Profesión (4) Sexo Hombre Mujer
Teléfono __________________________________ Teléfono móvil ____________________________ Correo electrónico ___________________________________________________

Idioma de la documentación (4) Forma de pago (4) Cuenta corriente

Datos adicionales del Tomador (A cumplimentar SÓLO SI ES ASEGURADO) (SI SE CUMPLIMENTA ESTE APARTADO NO SERÁ NECESARIO RELLENAR LOS DATOS DEL TOMADOR COMO ASEGURADO)

¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No ¿Solicita Exención de Carencias? (5) Si No Cuadro Médico

Número de Póliza de procedencia Número de certificado

Datos Asegurados
1) Apellidos y Nombre _____________________________________________________________________________________ NIF/NIE _______________________________________
Domicilio _________________________________________________________________ Código Postal ______________ Población_____________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________ Profesión (4)
Sexo Hombre Mujer Parentesco (4) Cuadro Médico
Teléfono __________________________________ Teléfono móvil ____________________________ Correo electrónico ________________________________________________

¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No ¿Solicita Exención de Carencias? (5) Si No

SÓLO EN TRASPASOS: Nº de Póliza de procedencia (3) Nº de certificado (3)

2) Apellidos y Nombre _____________________________________________________________________________________ NIF/NIE _______________________________________

Domicilio _________________________________________________________________ Código Postal ______________ Población_____________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________ Profesión (4) Sexo Hombre Mujer Parentesco (4) Cuadro Médico
Teléfono __________________________________ Teléfono móvil ____________________________ Correo electrónico ________________________________________________

¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No ¿Solicita Exención de Carencias? (5) Si No

SÓLO EN TRASPASOS: Nº de Póliza de procedencia (3)

Nº de certificado (3)

3) Apellidos y Nombre _____________________________________________________________________________________ NIF/NIE _______________________________________

Domicilio _________________________________________________________________ Código Postal ______________ Población_____________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________ Profesión (4) Sexo Hombre Mujer Parentesco (4) Cuadro Médico
Teléfono __________________________________ Teléfono móvil ____________________________ Correo electrónico ________________________________________________

¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No ¿Solicita Exención de Carencias? (5) Si No

SÓLO EN TRASPASOS: Nº de Póliza de procedencia (3)

Nº de certificado (3)

4) Apellidos y Nombre _____________________________________________________________________________________ NIF/NIE _______________________________________

Domicilio _________________________________________________________________ Código Postal ______________ Población_____________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________ Profesión (4)
Sexo Hombre Mujer Parentesco (4) Cuadro Médico
Teléfono __________________________________ Teléfono móvil ____________________________ Correo electrónico _______________________________________________

¿Ha sido cliente anteriormente de la Compañía? Si No ¿Solicita Exención de Carencias? (5) Si No

SÓLO EN TRASPASOS: Nº de Póliza de procedencia (3) Nº de certificado (3)

PRODUCTO OBSERVACIONES

ADESLAS SENIORS

Complementos adicionales por asegurado

Tomador Asegurado 1 Asegurado 2 Asegurado 3 Asegurado 4
Copia para la Compañía.

Resolución Solicitud: ACEPTADA RECHAZADA EXCLUSIONES (1), (2), (3), (4) y (5) Ver instrucciones de cumplimentación en el reverso.

Conforme a lo indicado en el apartado "TRATAMIENTO Y CESIÓN DE DATOS

PERSONALES" que figura en el reverso de esta solicitud de seguro, marque
S.OS.F.01/05

la/s casilla/s correspondientes si no admite el envío de publicidad y/o la cesión

de datos indicada.
No acepto la utilización de mis datos personales con fines de promoción
publicitaria.
No acepto la comunicación de mis datos personales a terceras entidades. Fecha__________________________ Firma _____________________________________
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros - Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (España) · Inscrita en el R. M. de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B-6492. NIF: A28011864
 180208 AF Cuestionario de salud Adeslas Seniors.pdf 1 8/2/18 11:03

NO ESCRIBA

Cuestionario de Salud EN LOS

CASILLEROS
SOMBREADOS

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

CONFIDENCIAL • GUARDAR EN SOBRE CERRADO • CONFIDENCIAL

Apellidos ____________________________________________________________________________________ Nombre __________________________________________________________________________ NIF _____________________

DATOS DE LA PERSONA A ASEGURAR (En caso de tratarse de un incapacitado este cuestionario se cumplimentará por el representante legal)
Apellidos ____________________________________________________________________________________ Nombre __________________________________________________________________________ NIF _____________________

IMPRESCINDIBLE LA CUMPLIMENTACIÓN DE TODOS LOS DATOS DE FORMA LEGIBLE Y SIN ENMIENDAS

Edad ________ Sexo ___________ Peso _______________ Estatura _________________ Relación con el solicitante_____________________________________ Número de Orden _______________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos ____________________________________________________________________________________ Nombre __________________________________________________________________________ NIF _____________________

DATOS DE INTERÉS SANITARIO

1. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años? Sí No 2. ¿Consume o ha consumido más de 5 unidades de alcohol al día (1 unidad = vaso de cerveza /
vino / licor / otros)? Sí No
En caso afirmativo ¿concretamente alguna de estas? Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
1. Problemas de corazón (infarto, angina, arritmia, otros) Sí No
Especifique cual 3. ¿Es o ha sido fumador? Sí No
Indique el número de cigarrillos al día y durante cuantos años
2. Enfermedad de riñón o urológica (insuficiencia renal, creatinina elevada, enfermedad de próstata, otra) Sí No
C
Especifique cual 4. ¿Consume o ha consumido estupefacientes o drogas? Sí No
Especifique cuál, cuánto tiempo y fecha de la última vez
3. Problemas vasculares (trombosis, embolia) Sí No
5. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo algún tipo de tratamiento?
M
Especifique cual Sí No
Y 4. Enfermedad del sistema nervioso (ictus, embolia, párkinson, esclerosis múltiple, epilepsia, otra) Sí No Especifique cuál y motivo
Especifique cual
CM

5. Diabetes Sí No
6. ¿Ha sido hospitalizado, operado o sometido a estudio/tratamiento, o le consta que vaya a hacerlo Sí No
próximamente?. Especifique motivo, fecha de atención y si existen secuelas
MY
Especifique cual: Tipo 1 Tipo 2
CY 6. Enfermedad del tiroides o sistema endocrino Sí No 7. ¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?
Especifique fecha, tratamiento y si existen secuelas
Sí No
Especifique cual
CMY

7. Hipertensión arterial. Indique las dos últimas mediciones de tensión arterial que figuren Sí No
en un informe (*) / /
8. ¿Tiene reconocida o solicitada discapacidad o invalidez? Sí No
K
Especifique grado de discapacidad, tipo de invalidez y causa médica
8. Colesterol elevado (superior a 220 mg/dl). No es necesario especificar valor. Sí No
9. ¿Ha estado de baja laboral durante más de 3 semanas en los últimos 5 años Sí No
COPIA PARA LA DELEGACIÓN •

9. EPOC, bronquitis crónica, enfisema. En caso afirmativo, de su última espirometría, Sí No Especifique motivo, duración y si existen secuelas
consigne el dato FEV 1(**)
El que suscribe declara, bajo su responsabilidad, que sus respuestas a las preguntas formuladas son veraces y completas, autorizando expresamente a SegurCaixa Adeslas para que
10. Otras enfermedades respiratorias (asma, apnea del sueño) Sí No realice las comprobaciones que crea necesarias sobre el origen y la evolución de las enfermedades o dolencias de las que, en su momento, se requiera asistencia al amparo de la Póliza.
Autoriza a la Compañía, en caso de haber tenido alguna enfermedad, a ponerse en contacto con los Facultativos intervinientes.
Especifique cual SegurCaixa Adeslas podrá resolver la Póliza en el plazo de un mes desde que tenga conocimiento de la reserva o inexactitud del declarante al cumplimentar el cuestionario, pero este
derecho no podrá fundarse en el desconocimiento por la Aseguradora de datos de la salud del Asegurado que sean ajenos a las preguntas que anteceden.
11. Enfermedad digestiva o del hígado (hepatitis, cirrosis, Crohn, otra) Sí No Si mediase dolo o culpa grave en la cumplimentación de este cuestionario, SegurCaixa Adeslas queda, en todo caso y desde ahora, liberada de las obligaciones que el seguro establece
a su cargo. (Art. 10 Ley de Contrato de Seguro).
Especifique cual
12. Enfermedad ocular (catarata, glaucoma, enfermedad de retina) Sí No Fecha ________________________________________ Firma ______________________________________________
Especifique cual
OBSERVACIONES
13. Enfermedad del aparato locomotor (artritis, artrosis, hernia discal, otra) Sí No
Especifique cual
14. Enfermedad tumoral o cancerosa Sí No
Especifique cual Fecha Aceptado Rechazado Delegación Número de Solicitud

15. Enfermedad psiquiátrica (depresión, esquizofrenia, anorexia, otra) Sí No

Especifique cual SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, como responsable del tratamiento, tratará los datos personales facilitados para llevar a cabo la valoración del riesgo de
conformidad con lo previsto en la Ley de Contrato de Seguro. Los datos facilitados no serán cedidos a terceros. Puede consultar más información sobre la política de protección
16. Enfermedad infecciosa (portador VIH, SIDA, tuberculosis, otra) Sí No
S.AS.F02/02

de datos de SegurCaixa Adeslas, y especialmente sobre como ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión y otros, en la siguiente página web:
www.segurcaixaadeslas.es/es/proteccion-de-datos
Especifique cual
17. Otras enfermedades Sí No
Especifique cual

(*) Indicar en el primer recuadro la penúltima medición y en el segundo la última. (**) Si no encuentra este dato, aporte su último informe médico.
SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros, con domicilio social en el Paseo de la Castellana, 259 C (Torre de Cristal), 28046 Madrid, con NIF A28011864, e inscrita en el R. M. de Madrid, tomo 36733, folio 213, hoja M-658265.