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Cuidad,

Fecha

Yo ………………………………………….., con código/cédula ……………………..…….


realice el depósito o transferencia de $ ………… al código/cédula ……………………….
Nombre ……………………………………... por motivo de ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Solicito cambiar el valor al código detallado:

Nombre……………………… código/cédula # …….……………. Valor $ ………

Me responsabilizo por reclamos posteriores que se puedan presentar por los valores
transferidos en esta solicitud.

Adjunto el comprobante del depósito realizado y cédula de identidad para la respectiva


validación.

_____________________________

Nombre completo:

Cédula:

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