SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO DE INSPECCIÓN
CHECK LIST DE POLIPASTO ELÉCTRICO

OPERADOR:
FIRMA:
MARCA DEL EQUIPO:
COLOR:
N° SERIE: FECHA:
N° VERIFICACIÓN ESTRUCTURAL Sí No
¿La botera y sus mandos se encuentran
1 correctamente identificados ?
2 ¿Los botones se encuentran en buen estado?
3 ¿Paro de emergencia es funcional?
4 ¿Los cables se encuentran en buen estado?
5 ¿Los ganchos disponen de pestillo de seguridad?
¿El estado de las cadenas no presentan rotura ni
6
desgaste en los eslabones ?

7 ¿Las cadenas de los polipastos presentan corrosion?

¿Los elementos de izado (cables eslingas, ganchos)

8 se encuentran en buen estado?

9 ¿Los pasillos de circulacion se encuentran libres de

obstaculos y señalizados?
¿Las luces de seguridad funcionan correctamente,
10
cuando se opera el polipasto ?

11 ¿Se cuenta con una indicacion claramente visible de

la carga nominal del polipasto?
12 ¿Existen carteles de advertencia de riesgo?
13 ¿Operador conoce el equipo?
OBSERVACIONES:
MEDIDAS DE CONTROL:

INSPECCIÓN REALIZADA INSPECCIÓN REVISADA

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
 SGSST-CH-002

REVISIÓN:001
FECHA:

N/A

EVISADA