AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DE IMÁGENES Y DATOS PERSONALES DE

LOS MENORES PARTICIPANTES EN EL CONCURSO DE REDACCIÓN “LITERATURA

SURCANAS”

Estando a que el derecho a la imagen propia y la intimidad de los niños y adolescentes es gobierno de
sus padres o tutores legales; existiendo la posibilidad de realizar captura de imágenes durante el
desarrollo del evento, así como de la necesidad de dar a conocer a los primeros puestos del concurso
para fines informativos; la Subgerencia de Educación, Cultura, Turismo y Deportes de Municipalidad de
Santiago de Surco, solicita el consentimiento expreso de los padres o tutores para la publicación de
datos personales y de imágenes individuales o grupales de los menores, en su página web institucional,
hasta por un lapso de tres meses posteriores a la realización de la actividad.

Don/Doña: ________________________________________________ con DNI: __________________

Como padre/madre o tutor del menor: _____________________________________________________

Autorizo

No Autorizo

A la Subgerencia de Educación, Cultura, Turismo y Deportes de Municipalidad de Santiago de Surco,

para hacer uso responsable de las imágenes y datos personales de mi menor hijo y publicarlas en la
página web de la Municipalidad de Santiago de Surco, para los fines del concurso de redacción
"Literatura Surcanas” hasta por tres meses posteriores a la realización del evento.

Surco _______ de ____________________ de 2020.

________________________
FIRMA

(Padre, madre, tutor legal)