DECLARACION JURADA

Yo, EMERSON ALVA PINEDO, con, identificado con Documento Nacional de

Identidad N° 45483727, con domicilio en el Jr. Inca Roca 195 – P.J. 9 de
Octubre. Distrito de Calleria, Provincia de Coronel Portillo, Departamento de
Ucayali.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, el día 23 de agosto del 2023 se me extravió mi licencia de conducir, en

circunstancia al retornar a mi domicilio en horas de 19:22 pm.

Declaración que realizo en honor a la verdad así los datos consignado en lo

mismo son verdadero en caso de falsedad renuncio al fuero de domicilio y
sanciones de ley.

Para constancia firmo la presente e imprimo mi índice derecho en señal de

conformidad

Pucallpa, 01 de setiembre del 2023

__________________________________
EMERSON ALVA PINEDO
DNI N° 45483727