FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO

LIBRANZAS

Yo _________(nombre del pensionado o beneficiario)____________, identificado

con la cédula de ciudadanía número ___________________ en mi calidad de
asociado de la entidad _____________________________________ con NIT
número ____________________, me permito autorizar que de la mesada
pensional reconocida mediante resolución número ______________ de fecha
_____________________ me sean descontadas _______ cuotas mensuales por
valor de __________________ hasta completar la suma de
___________________ conforme a los compromisos adquiridos a través de la
libranza número __________ suscrita por mí el día ________________ del mes
de _________________ del año _________ a favor de
______________________. Adicionalmente, autorizo que dicha suma sea
descontada a partir de la nómina del mes de ___________________ del año
____________.

Como constancia y aceptación de lo anterior, suscribo la presente autorización a

los ______ días del mes de ______________________ del año ________.

__________________________
Firma y huella dactilar
Nombre completo:

Identificación:

Dirección:
Teléfono: