CARTA DE AUTORIZACION PAGO A TERCEROS

Ciudad, Día / Mes / Año

Señores:
Axa Asistencia Colombia S.A
Atn: Área de Servicio al Cliente
Bogotá

Sr (a) favor diligenciar la casilla correspondiente con una X.

Yo _____________________________________identificado con cédula de ciudadanía No.

_______________ de __________________, con domicilio en (ciudad y dirección de
correspondencia), actuando en nombre propio o como representante Legal
de__________________________________________________________________________
con Nit ____________________, autorizó a Axa Asistencia Colombia S.A para que efectué el
pago del reembolso previamente aprobado por la compañía a mi favor o a favor de la entidad
que represento mediante transferencia bancaria a la cuenta que se indica a continuación:

Nombre titular cuenta bancaria: ___________________________

Número de Identificación: ________________________________

Nombre del banco: ________________________________

Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente

Número de cuenta: _________________________________

Firma: ________________________________
Nombre de tomador de la póliza:
Número de Identificación:
Dirección de Residencia:
Teléfono de Contacto:
Email:

Firma: __________________________________________
Nombre de la persona a quien se realizará la transferencia:
Número de Identificación:
Dirección de Residencia:
Teléfono de Contacto:
Email: