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INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

Autor Colaboradores Dr. Francisco Izquierdo Cubas Dra. Ileana Frmeta Surez, Lic. Enf. Mara Elena Cutio Ponce, Enf. Soniabel Oliva Prez Epidemiologa Hospitalaria

Servicio INTRODUCCIN

Antes de la mitad del siglo XIX, los pacientes quirrgicos comnmente desarrollaban fiebre irritativa postoperatoria seguida de drenaje purulento por sus incisiones, finalizando en sepsis y a menudo en muerte. No fue hasta los finales de 1860 en que Joseph Lister introdujo los principios de antisepsia, que la morbilidad por infecciones postoperatorias decreci sustancialmente. El trabajo de Lister cambi radicalmente la ciruga de una actividad asociada a infecciones y muerte a una disciplina que podra eliminar el sufrimiento y prolongar la vida. La infeccin del sitio quirrgico (ISQ) es la tercera localizacin ms frecuente entre los pacientes hospitalizados con alrededor de 14 % a 16 % de todas las infecciones nosocomiales de los pacientes ingresados segn estudios norteamericanos. En el estudio de prevalencia nacional de infecciones nosocomiales del ao 1997, la tasa nacional de ISQ fue 1.9 % y represent 23 % de todas las infecciones nosocomiales del pas. Entre los pacientes quirrgicos la ISQ es la localizacin ms frecuente llegando a 38 % en hospitales norteamericanos segn el estudio NNIS, dos terceras partes en la incisin y el resto involucrando rganos o espacios accedidos durante la operacin. Cuando pacientes quirrgicos mueren con ISQ, 77 % de las muertes estaban relacionadas a las infecciones y la mayora (93 %) eran graves infecciones relacionadas con rganos o espacios. En 1980 Cruse estim que cada ISQ incrementaba la estada hospitalaria en aproximadamente 10 das y los costos en 2000 dlares. Los avances en las prcticas de control de infecciones incluyen ventilacin mejorada de quirfanos, mtodos de esterilizacin, uso de barreras, tcnicas quirrgicas y profilaxis antibitica disponible. A pesar de estas actividades la ISQ mantiene una importante causa de morbilidad y mortalidad entre los pacientes hospitalizados. Esto se puede explicar en parte, por la emergencia de patgenos multiresistentes y un aumento promedio de la

edad en los pacientes quirrgicos que se acompaan de una amplia variedad de enfermedades subyacentes crnicas, debilitantes o con inmunodepresin. Adems coexiste un incremento de la realizacin implantes prostticos y trasplantes de rganos. Por lo tanto, para reducir el riesgo de adquirir una ISQ es necesaria la aplicacin de medidas realistas con la percepcin de que ese riesgo est dado por las caractersticas de pacientes, personal intervenciones quirrgicas y el hospital. Clasificacin de la herida quirrgica (Garner and Simmons) Limpia: herida operatoria no infectada en la que no se encuentra inflamacin y los tractos respiratorios, gastrointestinales, genitales o urinarios no han sido abiertos. Adems las heridas limpias son primariamente cerradas y si es necesario drenadas con drenajes cerrados. Las heridas operativas incisionales que siguen a un trauma no penetrante se incluyen es esta categora si cumplen el criterio. Limpia-contaminada: herida operatoria en la cual tractos respiratorios, gastrointestinal, genital o urinarios han sido abiertos bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Especficamente, las operaciones que comprenden el tracto biliar, apndice, vagina y orofaringe son incluidas en esta categora, encontrndose no evidencia de infeccin o rupturas groseras de la tcnica. Contaminada: herida abierta reciente, accidental. Se aade en esta categora operaciones con grandes rupturas de tcnicas estriles (masaje cardiaco abierto) o salpicadura grosera desde el tracto gastrointestinal e incisiones en las cuales se encuentra una inflamacin aguda no purulenta. Sucia/infectada: Herida vieja traumtica con tejidos desvitalizados retenidos y aquellos que comprenden infecciones clnicas existentes o vscera perforada. Esta definicin sugiere que los organismos causantes de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la operacin. Herida quirrgica incisional superficial infectada La infeccin de la herida de incisin quirrgica comprende los siguientes criterios: Que ocurra en los 30 das posteriores a la ciruga y comprenda piel o tejido subcutneo de la incisin. Y al menos uno de los siguientes: Drenaje purulento, con o sin confirmacin de laboratorio de la incisin superficial. Aislamiento de microorganismos del cultivo de fluido o tejido de la incisin superficial. Al menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin:

Dolor, inflamacin localizada, sensibilidad, enrojecimiento o calor Y la incisin es deliberadamente abierta por el cirujano, AUNQUE el cultivo de la incisin es negativo. El cirujano o el mdico que atiende el paciente diagnostica infeccin Herida quirrgica incisional profunda infectada La infeccin profunda de la herida quirrgica comprende los siguientes criterios: Que ocurra en los 30 das posteriores a la ciruga si no se ha colocado un implante (*). En este caso se considera la infeccin ocurrida durante un ao despus de colocado el implante. Debe estar relacionada con la ciruga y comprender tejidos y espacios por debajo de la aponeurosis. Y algunos de los siguientes criterios: Exudacin purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis pero no del componente rgano espacio del sitio quirrgico. Dehiscencia espontnea de la herida o que sea deliberadamente abierta por el cirujano cuando el paciente tenga al menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre, dolor localizado o sensibilidad a pesar de que el cultivo de la herida sea negativo. Un absceso u otra evidencia de infeccin que se ve en el examen directo durante la ciruga, reintervencin o examen histopatolgico o radiolgico. El cirujano diagnostica infeccin.
(*) Un cuerpo extrao implantable no derivado de tejido humano; por ejemplo, prtesis cardiaca vascular, injerto vascular no humano, corazn mecnico o prtesis de cadera) permanentemente colocado en el paciente durante la ciruga.

Infeccin en rgano espacio La infeccin ocurre en los 30 das despus de la operacin si no queda implante o durante el ao si se coloc implante y la infeccin parece estar relacionada con la operacin. La infeccin involucra cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios), que no sea la incisin la cual ha sido abierta o manipulada durante una operacin Y al menos uno de los criterios siguientes: Drenaje purulento de un tubo de drenaje colocado a travs de una incisin hacia el espacio/rgano. Organismos aislados de un cultivo obtenido aspticamente de fluido o tejido en el rgano/espacio.

Un absceso u otra evidencia de infeccin comprendiendo el rgano/espacio que es hallado por examen directo, reintervencin o por examen histopatolgico o radiolgico Diagnstico de infeccin del rgano/espacio por el cirujano.

Piel

Incisin superficial

Tejido subcutneo

Tejido suave profundo (fascia & mssculo)

Incisin profunda

rgano/Espacio

rgano/Espacio

Corte de la pared abdominal y esquema de la clasificacn de los sitios de infeccin qirrgica Este protocolo deber ser aplicado a todo paciente que vaya a sufrir una intervencin quirrgica ya sea hospitalizado o ambulatorio. DESARROLLO Las siguientes medidas constituyen nuestra normativa hospitalaria para el manejo de los pacientes que sern intervenidos quirrgicamente con el objetivo de evitar la ISQ. Han sido confeccionadas realizando modificaciones y adaptaciones a nuestras medias basadas en los Lineamientos para el Control y Prevencin de la Infeccin del Sitio Quirrgico de los Centros para el Control de las Enfermedades de EEUU. Clasificacin de las medidas

Categora
IA IB

Caractersticas
Fuertemente recomendado por todos los hospitales y apoyado por estudios experimentales o epidemiolgicos bien diseados. Fuertemente recomendado para implementacin y apoyado por

II MEDIDAS Pre operatorias

algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos y fuerte fundamento terico. Recomendado para implementacin y apoyado por estudios clnicos o epidemiolgicos sugestivos o fundamento terico.

Preparacin del paciente


Identificar y tratar todas las infecciones conocidas aunque distantes del sitio quirrgico antes de la operacin y difiera las operaciones electivas hasta que la infeccin sea curada. Categora I-A No eliminar el pelo salvo que interfiera con la operacin. Categora I-A Si el pelo tiene que ser eliminado hgalo inmediatamente antes de la operacin preferiblemente con mquina elctrica. Categora I-A Control adecuado de la glucemia en todo paciente diabtico particularmente evitar la hiperglicemia preoperatoria. Categora I-B y

Fomente el cese del hbito de fumar. Como mnimo instruya abstenerse 30 das antes de la operacin electiva. Categora I-B No elimine productos sanguneos necesarios como medida de prevencin de ISQ Categora I-B Recomiende que el paciente tome una ducha o bao con un agente antisptico al menos la noche antes de la operacin. Categora I-B Lave y limpie completamente el sitio quirrgico y sus alrededores; eliminar la contaminacin grosera antes de la preparacin de la piel. Categora I-B Use un antisptico adecuado para la preparacin de la piel. Categora I-B Aplique el antisptico en crculos concntricos de la piel, movindose hacia la periferia. El rea preparada debe ser lo suficientemente amplia para si fuera necesario extender la incisin o crear otras nuevas o sitios de drenaje.

Categora II

En operaciones extensas y complejas, el paciente se cubrir con paos estriles de tal manera que no quede descubierto excepto el rea operatoria y las partes necesarias para administrar y mantener la anestesia La estada preoperatoria debe ser tan corta como sea posible mientras permita una adecuada preparacin del paciente. Categora II Mantener las uas cortas y no usar uas artificiales. Categora I-B

Antisesia de manos y antebrazos de miembros del equipo mdico

Realice un lavado preoperatorio quirrgico por lo menos de 2 a 5 minutos usando un antisptico adecuado. Lave las manos y antebrazos hasta los codos. Categora I-B Despus del lavado de manos quirrgico mantenga las manos en alto y apartado del cuerpo (codos flexionados) de manera que el agua corra de la punta de los dedos hacia los codos. Seque las manos con una toalla estril y pngase guantes y sobrebota estriles. Categora I-B Limpie debajo de las uas antes de realizar el primer lavado quirrgico del da. Categora II No usar joyas de mano o brazos. Categora II Educar y estimular al personal quirrgico que tenga signos o sntomas de enfermedad infecciosa que reporte su condicin lo antes posible. Categora

Personal quirrgico infectado o colonizado

I-B

Cada Jefe de Servicio quirrgico definir el profesional o profesionales responsabilizados con eximir un cirujano, anestesista, enfermero etc. de labores dentro del quirfano cuando presente una enfermedad infecciosa, reubicarlo en otra actividad profesional y reinsertarlo cuando se revierta la situacin. Categora I-B Obtener cultivos adecuados de lesiones de piel del personal quirrgico.

Categora I-B

No excluir de forma rutinaria a personal quirrgico que est colonizado con organismos tales como S. aureus (nariz, manos, u otro lugar del cuerpo) o Streptococcus grupo A, a menos que tal personal haya estado ligado a una diseminacin del organismo en la instalacin. Categora I-B Administre un agente antimicrobiano profilctico solo cuando est indicado, y seleccinelo en base a su eficacia contra los patgenos ms comunes causando ISQ para una operacin especfica. Categora I-A Administre por la ruta EV la dosis inicial del agente profilctico antimicrobiano en un momento tal que la concentracin bactericida de la droga est establecida en el suero y en los tejidos cuando la incisin se realice. Mantenga los niveles teraputicos del agente durante la operacin y hasta, al menos, unas pocas horas despus que la incisin se cierre en el saln de operaciones. Categora I-A Antes de las operaciones colorectales prepare mecnicamente el colon mediante el uso de enemas y agentes catrticos. Administre agentes anti microbianos en dosis divididas el da antes de la intervencin. Categora I-A

Profilaxis antimicrobiana

No

Categora I-B

usar

vancomicina

rutinariamente

para

profilaxis

antimicrobiana.

Durante la operacin

Ventilacin
Mantener presiones de aire positivos en el quirfano con respecto a los pasillos y reas adyacentes. Categora I-B Mantener como mnimo 15 cambios de aire por hora, de los cuales al menos 3 deben ser aire fresco. Categora I-B Filtrar todo el aire, recirculado y fresco, a travs de filtros apropiados, el final al menos con 90 % de alta eficiencia (HEPA) antes de entrar en el saln de operaciones Categora I-B No usar lmparas de luz ultravioleta para prevenir ISQ. Categora I-B Mantener las puertas del quirfano cerradas excepto al necesitar pasar equipos, personal y paciente. Categora I-B Considere el abastecimiento de aire ultralimpio para la realizacin de implantes ortopdicos en quirfanos. Categora II

II

Limitar el nmero de personal al necesario dentro del quirfano. Categora

Limpieza y desinfeccin de superficies ambientales


Cuando se detecte suciedad visible u ocurra contaminacin con sangre o equipos durante una operacin, use un desinfectante aprobado por el MINSAP para limpiar las reas afectadas antes de la siguiente operacin.

Categora IB*

No se necesita realizar limpiezas especiales o cerrar salones de operaciones despus de realizar operaciones contaminadas o sucias. Categora I-B No usar esteras adhesivas a la entrada del quirfano o de la Unidad Quirrgica como medida de prevencin de infecciones. Categora I-B Limpieza hmeda o aspiracin del piso del saln de operaciones despus de la ltima operacin del da con un desinfectante aprobado por el MINSAP.

Categora II

No se recomienda la desinfeccin de superficies o equipos usados en el quirfano entre operaciones en ausencia de suciedad visible. No realizar muestreo microbiolgico del quirfano de forma rutinaria. De superficies o aire solo como parte de alguna investigacin epidemiolgica.

Muestreo microbiolgico

Categora I-B

Esterilizacin de instrumentos quirrgicos

Esterilizar los instrumentos de acuerdo con los Protocolos de esterilizacin establecidos en el hospital. Categora I-B Realizar esterilizacin flash solamente en artculos de pacientes a ser usados inmediatamente (reprocesar un instrumento que ha cado desprevenidamente). Evitar su uso como alternativa a adquirir set adicionales o ahorrar tiempo. Categora I-B Usar mscara o nasobuco que cubra la boca y la nariz cuando entre al saln de operaciones si la intervencin est al comenzar, est realizndose o si los instrumentos estriles estn expuestos. Usar la mscara durante toda la operacin. Categora I-B* Usar un gorro que cubra completamente el pelo de la cabeza y cara cuando entre al saln de operaciones. Categora I-B*

Vestimenta y paos quirrgicos

Categora I-B*

No se necesita el uso de sobrebotas para prevenir la Infeccin del ISQ.

Usar guantes estriles si es miembro del equipo quirrgico. Colquese los guantes despus de colocarse la sobrebata estril. Categora I-B* Usar sobrebata y paos de campo confeccionadas con telas que sean resistentes a la penetracin de lquidos. Categora I-B Cambiar la ropa quirrgica cuando est visiblemente sucia o contaminada, o penetrada por sangre u otros materiales potencialmente infecciosos.

Categora I-B*

Asepsia y tcnica quirrgica


Adhirase a los principios de asepsia cuando coloque dispositivos intra vasculares, espinales o epidurales o cuando prepare o administre drogas intravenosas. Categora I-A

Categora II

Ensamble equipos y soluciones estriles inmediatamente antes del uso.

Manipule los tejidos, mantenga una efectiva hemostasis, minimice los tejidos desvitalizados y cuerpos extraos (suturas, tejidos quemados, restos necrticos) y elimine espacios muertos en el sitio quirrgico. Categora I-B Use cierre primario postergado o deje la incisin abierta, para cura por segunda intencin si el cirujano considera que el sitio quirrgico est groseramente contaminado. Categora I-B Si se necesita drenaje, use uno succin cerrado. Coloque el drenaje a travs de una incisin distante de la quirrgica. Retire el drenaje tan pronto como sea posible. Categora I.

Cuidados post operatorios de la incisin

Proteger con apsitos estriles durante 24 a 48 horas una incisin que ha sido cerrada primariamente. Categora I-B Lave sus manos antes y despus de cambios de vendajes, y por cualquier contacto con el sitio quirrgico. Categora I-B Cuando se cambie un vendaje use tcnicas estriles. Categora II Eduque al paciente y al familiar acerca de los cuidados de la herida, sntomas de ISQ y la necesidad de reportar tales sntomas. Categora II Los cirujanos clasificarn las operaciones como: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia y reflejarla claramente en el informe operatorio. Al realizar la vigilancia de los pacientes quirrgicos, el Departamento de Epidemiologa recoger la informacin necesaria para calcular las tasas de infeccin estratificadas. Para detectar las infecciones del sitio quirrgico que aparecen despus del alta del paciente (hasta 30 das despus de la operacin), el Departamento de Epidemiologa garantizar las visitas peridicas de las Enfermeras Vigilantes Epidemiolgicas a las consultas externas de los servicios quirrgicos.

Vigilancia y clasificacin

Control Los programas de medidas de prevencin y control deben ser evaluados en todas sus etapas con el fin de conocer: Si se cumplieron las medidas Si las medidas se cumplieron en cantidad y calidad Si se produjeron cambios en las prcticas de atencin a pacientes Si estos cambios se produjeron en el sentido deseado Si se produjeron modificaciones en los indicadores operacionales y epidemiolgicos en favor de una mejor atencin para los pacientes. Las tasas se calcularn peridicamente y estarn disponibles para el Comit de Prevencin y Control de las Infecciones Intra hospitalarias (CPCIIH) y los servicios correspondientes. La tasa de infeccin de la herida por procedimientos especficos debe ser calculada peridicamente para el anlisis en el CPCIIH y en los Servicios correspondientes. Epidemiologa evaluar las elevaciones de las tasas de infeccin de la herida quirrgica. Y si se sospecha o confirma un brote se realizaran los estudios epidemiolgicos requeridos.