PLAN DE TRATAMIENTO COTIZADO SO223835

HISTORIA CLINICA 2023-SJL-001040 18/09/2023

SESION MEDICA SESS-SJL-001223 18/09/2023 14:38:33
AD.
PRESUPUESTO SO223835 18/09/2023 15:09:11 ANDREINA
OCANDO

Paciente: ALBA TORRES GADIEL

Sexo: Masculino Tipo: ODONTOLOGIA
ALEJANDRO
Odontologo: MEJIA CHIROQUE
Edad: 3 Años 8 Meses 6 Dias
ALESSANDRA MARIA
Fecha de registro: 18/09/2023 15:09:11 Telefono:

Dibujo Animado: POW PATROL

Observaciones:

DIENTE PZA TRATAMIENTO OBSERVACIONES TOTAL

Primer Molar Sup. Der. de
1.- 54, NECROPULPOTOMIA S/ 190.00
Lech,
Primer Molar Sup. Der. de
2.- Lech, Primer Molar Sup. 54, 54, 54, CURACION COMPLEJA NIÑO S/ 120.00
Der. de Lech, Primer Molar
Sup. Der. de Lech,
Primer Molar Sup. Izq. de
3.- 64, NECROPULPOTOMIA S/ 190.00
Lech,

Página 1 / 2, Este presupuesto es válido hasta por tres meses después de la fecha deberá pasar otra evaluación y pagar una nueva consulta.
 Primer Molar Sup. Izq. de
Lech, Primer Molar Sup.
4.- 64, 64, 64, CURACION COMPLEJA NIÑO S/ 120.00
Izq. de Lech, Primer Molar
Sup. Izq. de Lech,
Segundo Molar Sup. Izq.
de Lech, Segundo Molar
5.- Sup. Izq. de Lech, 65, 65, 65, CURACION COMPLEJA NIÑO S/ 120.00
Segundo Molar Sup. Izq.
de Lech,
Segundo Molar Inf. Izq. de
6.- Leche, Segundo Molar Inf. 85, 85, CURACION COMPUESTA NIÑO S/ 90.00
Izq. de Leche,
Segundo Molar Sup. Der.
7.- 55, SELLANTE NIÑO S/ 40.00
de Lec,
Primer Molar Inf. Izq. de
8.- 84, SELLANTE NIÑO S/ 40.00
Leche,
Primer Molar Inf. Der. de
9.- 74, SELLANTE NIÑO S/ 40.00
Lech,
Segundo Molar Inf. Der. de
10.- 75, SELLANTE NIÑO S/ 40.00
Lec,
11.- Toda la dentadura, 100, PROFILAXIS NIÑOS MANUAL S/ 100.00
Toda la
12.- Toda la dentadura TOPICACIONES CON FLUOR BARNIZ S/ 90.00
dentadura
Toda la
13.- Toda la dentadura SESION DE OXIGENO S/ 340.00
dentadura
14.- Toda la S/ 340.00
Toda la dentadura SESION DE OXIGENO
dentadura
Toda la
15.- Toda la dentadura SESION DE OXIGENO S/ 340.00
dentadura
16.- DESCUENTO GLOBAL S/ -​510.00

SUB TOTAL: S/ 1,661.02 DESCUENTO: 0.00 TOTAL: S/ 1,690.00

Yo ALBA CERNA MARCOS ALEJANDRO con DNI 45325674 tutor del paciente ALBA TORRES GADIEL ALEJANDRO con DNI 91677104 acepto el plan de
tratamiento que me ha sido explicado por el Odontologo tratante y descrito en la historia clinica 2023-SJL-001040y sera pagado en 1 cuota(s) de los
siguientes montos:

__________________________________ __________________________________
V°B° PACIENTE
V°B° DR(A) ALBA TORRES GADIEL ALEJANDRO
MEJIA CHIROQUE ALESSANDRA MARIA DNI: 91677104
COP-37757 TUTOR: ALBA CERNA MARCOS ALEJANDRO
DNI: 45325674

H.H: 3 Horas 50 Minutos

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