SI NO

ESCALERA DE EXTENSIÓN Equipo Liberado:

Cumple No Cumple No Aplica
 X N/A

COMPAÑÍA: MES DE:

RESPONSABLE: SEMANA DEL AL DIAS
# SERIE EQUIPO: REVISO: PUNTOS A VERIFICAR L M M J V S D
* Estructura fija completa y sin alteraciones
*Escalones ó peldaños sin golpes y correctamente ajustados
*Carretillas ó guías libres de obstrucción y completas
*Seguros de extensión completos sin daños ni alteraciones
*El Cuerpo de la escalera se encuentra sin pintura, aceite o grasa.
*Zapatas antiderrapantes en buen estado.
*Capacidad de carga adecuada
Escalera sin golpes, alteraciones ni daños
¿La Polea para izar cuerda en buen estado sin golpes, no esta doblada,
correctamente ajustada?
¿La Cuerdas para izar extensión sin daños aparentes ni desgastes excesivos?
¿La escalera es de fibra de vidrio?

NOMBRE Y FIRMA DEL OPERADOR:

REVISÓ:

REVISÓ:

REVISÓ:

REVISÓ:

REVISÓ:

REVISÓ:

REVISÓ:
NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR:

Observaciones: