Nombre del Establecimiento de Salud: ___________

No. Nombre Completo Edad Sexo Profesión /Ocupacion

* Se debe colocar : 1. Si el recurso tienen dictamen medico avalado por el Seguro Social , 2. Si el recurso ha sido trasladado de
 SECRETARIA DE SALUD
Región Sanitaria Metropolitana del Distrito Central

de Salud: ____________________________________________________________

Fecha de Ingreso a la
Cargo nominal Cargo funcional Modalidad
SESAL

ecurso ha sido trasladado de otro establecimiento de salud o de otra Región Sanitaria 3. Cualquier dato relevante del empleado.
rito Central

Fecha de Ingreso al
*Observaciones
Establecimiento de Salud

te del empleado.