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< 15 15 a 19 20 - 34 35 - 49 50 y +
4. CONSULTAS PRENATALES
DENTRO FUERA DENTRO FUERA DENTRO FUERA DENTRO FUERA DENTRO FUERA
4.1 Nuevas antes del 5to mes de embarazo
4.2 Nuevas a partir del 5to mes de embarazo
4.3 Repetidas
4.4 Mujeres con 4ta consulta prenatal
Firma
Lugar y Fecha:
DECLARACIÓN JURADA
Nombre y Apellidos