UNIDAD EDUCATIVA

“Dr. CAMILO GALLEGOS DOMÍNGUEZ”

Dirección.: Manuelita Sáenz y Marco Subía Teléf: 062 358-472
Correo electrónico:: camilogallegosd@yahoo.es Página web: www.escuela.ccgallegos.edu.ec/
NUEVA LOJA - SUCUMBÌOS - ECUADOR

AUTORIZACIÓN

Nueva Loja, 31/01/2023.

Yo………………………………………………………………con número de identificación:

………………………representante legal del estudiante:
…………………………………………………………, del curso: ……………….., paralelo:
……….por medio de la presente, AUTORIZO, a mi representado (a) para que
asista al evento de inauguración de los juego deportivos internos de
estudiantes “Integración Camilense 22-23” y me comprometo a llevar y retirar
a mi representado a la hora designada. El evento que se llevará a cabo en el
coliseo cerrado de la Federación Deportiva de Sucumbíos.
En virtud a lo expuesto, estoy dando fe de mi autorización, y bajo mi
responsabilidad pueda asistir al mencionado evento, a la vez para que la
institución pueda hacer uso de la imagen de mi representado en las fotografías
del evento que serán publicadas en la página de la Institución.
Para mayor constancia me permito adjuntar a la presente, copia de mi cedula
de ciudadanía.
Sin otro particular, me suscribo de ustedes.
Atentamente,

F...…………………………………………………....
REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTUDIANTE
(PADRE o MADRE, DE FAMILIA).

C.C. Nº.-_________________________

TELEFONO: ______________________