Cotización N°: 09087112230913207593 Fecha cotización: 2023/09/13

Plan Salud Clasico Familiar

Te presentamos el seguro con
el que queremos acompañarte

INFORMACIÓN BÁSICA DEL TOMADOR

Tomador Tipo y número de identificación
Andres Eduardo Pirona Guevara Ced.extranjeria 707516
Dirección de correspondencia Ciudad Correo electrónico Celular o teléfono
bogota BOGOTA D.C. 4444444444

ASEGURADOS PLAN 1530

Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad
Andres Eduardo Pirona Guevara Ced.extranjeria 707516 AFILIADO 31 AÑOS
NIT 890.903.790-5

Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0.0 0.0 0.0 $4,577,900

TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

COBERTURA RED SURA

COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos
Habitación individual sencilla
ilimitada a tarifas SURA en
Unidad de cuidados intensivos Hospitalización
ilimitada Convenio $0 No aplica
Gastos intrahospitalarios

Hospitalización domiciliaria Evento No aplica

Honorarios Médicos
Visitas médicas pre y
Limitada Por visita hasta $ 204,000
posthospitalarias hasta 3
Visitas hospitalarias Por visita hasta $ 306,000
Hospitalización ilimitada
Visitas hospitalarias en UCI Por visita hasta $ 408,000 $0 No aplica
Honorarios quirúrgicos y de
Al 100% Tarifas SURA en convenio
anestesiólogo
Enfermera posthospitalaria
Evento Limitada Por día hasta $ 102,000
(hasta 20 días)
Prótesis e Insumos
Prótesis e insumos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio
Prótesis de miembros $0 No aplica
Vigencia anual $ 157,000,000 $ 157,000,000
superiores o inferiores

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 TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Donación de Órganos
Donación de órganos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio $0 No aplica

Medicamentos Pre y Post Hospitalarios

Medicamentos pre y post Condiciones
Hospitalización Al 100% $0 No aplica
hospitalarios Generales

TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Tratamientos para Cáncer, VIH - SIDA, Hemodiálisis y Diálisis
Quimio, radio y hormonoterapia
por cáncer o leucemia
Hemodiálisis y diálisis
Evento Tarifas SURA en convenio
peritoneal
VIH-SIDA ilimitada
$0 No aplica
Visita médica para cáncer
Consulta $ 204,000
Visita médica para VIH-SIDA
Medicamentos secundarios a
Vigencia anual $ 18,800,000 $ 18,800,000
quimio, radio y hormonoterapia
Tratamientos específicos enunciados en las condiciones generales
Tratamientos específicos
Vigencia anual Al 100% limitada $ 26,200,000
Limitado
$0 No aplica
Visita tratamiento específico
Consulta limitada $ 204,000
limitada
Otros tratamientos medicos ambulatorios
Cirugías por accidente,
fracturas, luxaciones y $0 No aplica
esguinces
NIT 890.903.790-5

Cirugías ambulatorias por Tarifas SURA en convenio

$ 62,000 $ 40,000
enfermedad
Evento
Urgencias por accidente ilimitada
$0 No aplica
Puvaterapia Tarifa SURA en convenio
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Laboratorio clínico No aplica $0 - $ 203,200 $0 - $ 124,500

Exámenes diagnóstico,
Exámen No Aplica $0 - $ 76,300 $0 - $ 28,600
imagenología o radiológicos
Asistencia domiciliaria por
Evento Ilimitada No aplica
urgencias odontológicas
Órtesis 2320000 2320000
Vigencia anual $0 No aplica
Consultas prenatales limitada Al 100% Limitada $ 1,020,000

Valor máximo consulta prenatal Consulta Al 100% Hasta $ 204,000

Infiltraciones ortopédicas
Intratimpánicas y Evento ilimitada No aplica $ 39,400 $ 16,300
dermatológicas
Terapias enunciadas en las condiciones generales
Terapias hasta 80 sesiones por
Sesión Limitadas $ 16,300
vigencia anual $ 18,600
Nebulizaciones por Evento ilimitada $ 9,300
Evaluación neuro psiquiátrica Evento No aplica
$ 45,000
psicológica hasta 1
Limitada $0
Escleroterapia hasta 10
Sesión $ 59,600
sesiones por vigencia anual

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 ASISTENCIA EN VIAJE

COBERTURA ASISTENCIA EN VIAJE POR RED (APLICAN TIEMPO DE ASISTENCIA COBERTURA EN VIAJE
COBERTURA
CONDICIONES GENERALES) POR RED

Suma asegurada máxima por viaje

Suma asegurada máxima $ 50,000 USD Hasta 60 días

Coberturas con sublímite de valor asegurado por viaje

Medicamentos ambulatorios relacionados con la
$ 3,000 USD
emergencia
Odontología por urgencia, limitada únicamente al
$ 1,500 USD
tratamiento del dolor
Complicaciones del embarazo hasta la semana
$ 7,000 USD Hasta 60 días
32 de gestación
Hospitalización psiquiátrica aguda $ 12,000 USD
Enfermedades previas al viaje, amparadas por la
$ 25,000 USD
póliza

COBERTURAS OPCIONALES
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Consulta Externa Ilimitada
Ilimitada con
Consulta externa ambulatoria Consulta Hasta $ 190,400 menos el copago $ 41,100 $ 26,400
copago
Urgencias por enfermedad ilimitada
ilimitada con
Honorarios médicos Hasta $ 221,400 $ 67,500 $ 39,400
Urgencia copago
Insumos clínicos ilimitada ilimitada $0 $0

Los copagos se modificarán anualmente a partir del primero (1ro) de enero de cada año, independiente de la fecha
de renovación de tu seguro.
NIT 890.903.790-5

**Aplica de acuerdo a las Condiciones generales de la póliza de Salud

ANEXOS OPCIONALES
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Nombre asegurado Consulta externa Urgencias por enfermedad

Andres Eduardo Pirona Guevara SI SI

FORMAS DE PAGO VALOR SIN IVA VALOR IVA TOTAL A PAGAR

TRIMESTRAL $1,174,384 $58,719 $1,233,103

MENSUAL $399,324 $19,966 $419,290
SEMESTRAL $2,287,599 $114,380 $2,401,978
ANUAL $4,359,905 $217,995 $4,577,900

INFORMACIÓN DEL ASESOR

Código Nombre del asesor Teléfono/Celular Correo electrónico
87112 Agencia De Seguros Queseguro Ltda contacto@queseguro.co

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 La cotización tiene una vigencia de 30 días siempre y cuando no se presente cambio de edad en este
período, y estando sujeta a las condiciones generales y particulares del seguro que se cotiza, a
cambios en la medida en que se modifique la legislación tributaria. El descuento se otorga al
momento de la suscripción de la póliza, siempre y cuando se demuestre la afiliación a la EPS Sura
Régimen Contributivo. La presente cotización no constituye aceptación del riesgo por parte de
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A hasta tanto la Compañía se manifieste de manera expresa
y en documento escrito. En caso de alguna inquietud, comuníquese con la línea de atención nacional:
01 800 051 8888. 601 437 8888 en Bogotá, 602 437 8888 en Cali y 604 437 8888 en Medelln. Visítenos
enwww.segurossura.com.co

Presentado por: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

NIT 890.903.790-5
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