Pág.

:1 de 1

LABORATORIO CLÍNICO CONFIDENCIAL

Nombre Paciente: ZAMBRANO PACHECO , LUZDARI ANABELLA Orden No.

Historia Clinica: 272083 Cédula: 0923427629
2205040103
Fecha Nacimiento: 06/07/2000 Edad: 21 años Sexo: Mujer

Fecha de Solicitud: 04/05/2022 10:23:11 Origen: CONSULTA EXTERNA

Fecha Toma de Muestra: 04/05/2022 Solicitado por: Dr. S. C.
Fecha de Impresion: 04/05/2022 12:53:55 . Usuario: 272083
Clave: 2205040103

EXAMEN RESULTADO UNIDADES RANGO DE REFERENCIA

BIOLOGÍA MOLECULAR
CORONAVIRUS/COVID-19 PCR NEGATIVO
Muestra: Hisopado Nasofaringeo
Método Utilizado: Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real para SARS-CoV-2 (RT-PCR).
Se analizaron dos regiones genómicas virales: N y ORF1 ab
Comentario: La interpretación adecuada de los resultados obtenidos en cualquier tipo de ensayo de Laboratorio clínico debe
ser realizada por un médico.

Sample : Nasopharyngeal Swab.

Method used: Polimerasa chain reaction in real time for SARS-CoV-2 (RT-PCR)
Were analyzed two viral genomic regions: N y ORF1ab
Comment: The proper interpretation of the result obtained in any clinical laboratory test type should be performed by a Doctor.

VALIDADO POR: WINTER LEONARDO ORTEGA

04/05/2022 12:51:41

Autorización ACESS para procesar "RT-PCR" y "Pruebas Rápidas" de detección de

antígenos, con fin de diagnósticos de la COVID 19
* VALORES FUERA DE RANGO
 Certificado de Asistencia

CERTIFICADO N° 354800
Precio USD$ 40.32

CERTIFICAMOS QUE: Sr (a) LUZDARI ANABELLA ZAMBRANO PACHECO con fecha de nacimiento 06-07-2000
cuenta con las siguientes coberturas:

Origen
Destino Salida Retorno
Ecuador,
Chile
06-05-2022
20-05-2022
Guayaquil

Plan Esencial
Atención médica accidente USD $ 30.000,00
Atención médica por enfermedad USD $ 30.000,00
Atención médica por Cov id USD $ 30.000,00
Copago USD $ No aplica
Medicina domiciliaria* Incluida
Videoconsulta Incluida
Telemedicina Incluida
Línea de atención 24/7 Incluida
Hospitalización Incluida
Medicamentos por atención ambulatoria USD $ 400,00
Medicamentos por hospitalización USD $ 500,00
Odontología de urgencias USD $ 350,00
Urgencias por enfermedad preexistente USD $ 400,00
Ev entos ginecológicos / urinarios USD $ 150,00
Traslado de emergencia Incluida
Repatriación sanitaria USD $ 30.000,00
Repatriación restos mortales USD $ 30.000,00
Traslado de menores USD $ 600,00
Traslado de un familiar USD $ 600,00
Pérdida de pasaporte USD $ 75,00
Hotel por conv alecencia monto máximo USD $ 1.000,00
Hotel por conv alecencia monto por día USD $ 50,00
Extensión de Hospedaje por Cuarentena por Cov id 19 positiv o USD $ 2.000,00
Extensión de hospedaje por día USD $ 50,00
Compensación por inv alidez o muerte USD $ 15.000,00
Rastreo de equipaje Incluido
Reserv a de tiquetes Incluido
Env io y transferencia de fondos USD $ 10.000,00
Transferencia de fondos para fianza legal USD $ 15.000,00
Asistencia legal por accidente de tránsito USD $ 5.000,00

Importante
Los m ontos establecidos serán los m áxim os asum idos por ASSISTNET CARD
Para consulta y/o validación de docum entos, ingresar a: www.seguroparaviaje.com/consulta-documentos
 Antes de comprometer gastos deben de
contactarse a:
España +34 910 601 741
CERTIFICADO N° 354800
Beneficiario: LUZDARI ANABELLA ZAMBRANO PACHECO
Estados Unidos +1 786 605 0398

DOB / Nacimiento: 06-07-2000 WhatsApp Asistencia +1 2018016266

Efective date to / Hasta: 20-05-2022 En el contrato de servicios se encuentra el listado
de los números telefónicos, es obligación del
asistencia@assistnetcard.com beneficiario leer los términos y condiciones del
servicio.
28 de Marzo del 2022

Estimados señores:
EMBAJADA/CONSULADO DE CHILE

ASSISTNETCARD, pone a su conocimiento que LUZDARI ANABELLA ZAMBRANO PACHECO, con fecha de
nacimiento 06 de Julio de 2000 adquirió los servicos medicos internacionales para las fechas comprendidas
entre el 06 de Mayo de 2022 hasta el 20 de Mayo de 2022.

CERTIFICADO N°
354800

Plan ESENCIAL
Atención médica accidente USD $ 30.000,00
Atención médica por enfermedad USD $ 30.000,00
Atención médica por Cov id USD $ 30.000,00
Copago USD $ No aplica
Medicina domiciliaria* USD $ Incluida
Videoconsulta USD $ Incluida
Telemedicina USD $ Incluida
Línea de atención 24/7 USD $ Incluida
Hospitalización USD $ Incluida
Medicamentos por atención ambulatoria USD $ 400,00
Medicamentos por hospitalización USD $ 500,00
Odontología de urgencias USD $ 350,00
Urgencias por enfermedad preexistente USD $ 400,00
Ev entos ginecológicos / urinarios USD $ 150,00
Traslado de emergencia USD $ Incluida
Repatriación sanitaria USD $ 30.000,00
Repatriación restos mortales USD $ 30.000,00
Traslado de menores USD $ 600,00
Traslado de un familiar USD $ 600,00
Pérdida de pasaporte USD $ 75,00
Hotel por conv alecencia monto máximo USD $ 1.000,00
Hotel por conv alecencia monto por día USD $ 50,00
Extensión de Hospedaje por Cuarentena por Cov id 19 positiv o USD $ 2.000,00
Extensión de hospedaje por día USD $ 50,00
Compensación por inv alidez o muerte USD $ 15.000,00
Rastreo de equipaje USD $ Incluido
Reserv a de tiquetes USD $ Incluido
Env io y transferencia de fondos USD $ 10.000,00
Transferencia de fondos para fianza legal USD $ 15.000,00
Asistencia legal por accidente de tránsito USD $ 5.000,00