"AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO

DECLARACIÓN JURADA

Yo…………………………………………………………………..de Nacionalidad Peruano (a) con DNI

N°………………….. con domicilio en : …………………………………………………………………….. Distrito de
Aucallama, Provincia de Huaral, Departamento de Lima.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Declaro bajo juramento que he sido totalmente afectado (a), por el derrame de petróleo en
nuestra Playa de Chacra y Mar, jurisdicción del Distrito de Aucallama, afectando la economía para
el sustento de mi hogar, en cuanto alimentos, educación, vestimenta. Mi afectación en mi
actividad económica es que venía desempeñando es de…………………………………………….

Por tal motivo, solicito a la EMPRESA REPSOL se me considere para la indemnización para seguir
sobreviviendo de manera justa y digna.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del
presente certificado para los fines legales correspondientes.

Aucallama……………. De…………… del 2023

……………………………………………