Introducción:

Quiero explicarle este documento llamado 'CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE TRATAMIENTO'.

Este formulario es muy importante para que usted comprenda y apruebe los servicios de diagnóstico
y tratamiento que se le ofrecerán a usted, a su hijo/hija menor de edad o a la persona de la cual
usted es tutor legal o representante personal.

**Propósito del formulario:**

El propósito de este formulario es que usted pueda dar su consentimiento para que Northeast
Family Services pueda brindarle los servicios médicos y de tratamiento necesarios. Esto incluye
autorizar a Northeast Family Services a obtener reembolsos de dinero de su compañía de seguros
médicos para poder pagar por los servicios que estén dentro de la cobertura de su plan.

**Detalles del consentimiento:**

"Le voy a explicar algunos detalles que usted debe tener en cuenta antes de firmar este formulario
de consentimiento:

1. **Pago y responsabilidad:**

Al firmar este formulario, usted está de acuerdo con hacerse responsable de cualquier ‘copago’,
deducibles o servicios que no estén cubiertos según lo acordado en el plan de tratamiento. Esto
significa que usted debe pagar al momento que le den el servicio y asegurarse de cumplir con los
pagos que queden pendientes antes de su próxima cita.

2. **Divulgación de información:**

Usted Acepta que Northeast Family Services pueda dar información sobre su tratamiento a otras
personas, como por ejemplo su compañía de seguros, para poder obtener el reembolso de dinero
que sea necesario.

3. **No exención de copagos y deducibles:**

Es muy importante que usted entienda también, que los copagos y deducibles del seguro médico no
pueden ser exonerados. Esto significa que esos costos deben ser cubiertos según su plan de seguro."
**Derechos del paciente:**

"Recuerde que como paciente, usted tiene derechos. Usted Puede hacer preguntas, solicitar más
detalles o buscar una segunda opinión si así lo desea, antes de firmar este consentimiento.
Queremos que te sientas cómodo y seguro en todo momento."

**Conclusión:**

"Una vez que usted entienda bien y esté totalmente de acuerdo con los términos mencionados en
este formulario de consentimiento, puede proceder a firmarlo. Su firma indica que usted está
informado(a) y que esta dando su consentimiento para los servicios de diagnóstico y tratamiento, así
como los términos de pago. Si tiene alguna pregunta o duda, por favor hágamelo saber antes de
firmar."