PT BERKA HEX FARM AS

H A
JL . B IN T A R A JA Y A N O .3 4 R T . 0 0 6 / 0 0 9
K E L . B IN T A R A JA Y A K E C . B E K A S I B A R A T , B E K A S I IA

D A T A P E LA N G G A N D A N S P E C IM E N T T A N D A T A N G A N A P J P E L
A N G G A N

BARU R E V I S I k a r e n a G a n t i A p o t e k e r P J / S t e m p e l / P i n d a h A l a m a t /.....* )

N AM A RELASI

N A M A PE M ILIK
N O . TELEPO N / HP

ALAM AT R ELASI

A LA M A T PEN G IR IM A N

A LA M A T PEN A G IH A N
N O . IJIN A PO T EK / R S / PB F / K LIN IK / TO

M ASA BERLAKU

N AM A APO TEKER PJ

ALAM AT KTP PJ

A LA M A T T IN G G A L A PO T EK ER PJ

N O . H P APO TEKER PJ

N O . S IK A / S IPA A PO TE K E R PJ
M ASA BERLAKU

N A M A T T K Y A N G D ID E L E G A S IK A N
NO . S I T TK

K O L O M S P E S IM E N T T A N D A T A N G A N D A N S T
E M P E L

T a n d a T a n g a n A p o te ke Ta n d a Ta n g a n TTK (A C o n to h S tem p e C o n to h S te m p e l

rPen a n g g u n gJa wa b A )Y a n g D id e le g a sika n ** lS u ra t Pe sa n a n Pen erim a a n B a ra n

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*)

Na m a : Na m a :

Guna m e n g h in d a ri p e m e sa n a n o le h p ih a k ya n g tid a k b e rta n g g u n g ja w a b , m a ka ka m i sa m p a ika n in fo rm a si ke p a d a PT. BERKA

H H E X AF A R M A S IA b a h w a d a la m m e la ku ka n p e m e sa n a n , p e n e rim a a n b a ra n g ka m i h a n ya m e m b e rika n ku a sa ke p d a p ih a k-p ih a k ya
n g d ise b u tka nd ia ta s se su a i d e n g a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n ya n gb e rla ku .

N B
:
1. . M o h o n d ile n g ka p i d e n g a n F o to C o p y S IA / Iz in PB F / TO , S IPA / S IKA , KT P A p o teker Pen a n g g u n g Ja w a b .

2. . * ) C o re t ya n g tid a k p e rlu .
3. . * * ) D iisi b ila a la m a t tin g g a l tid a k se su a i KT P.
4. . * * * ) M o h o n d ise rta ka n d e n g a n su ra t d e le g a si / su ra t tu g a s.
5. . U n tu k m e n ja g a ke a ku ra sia n d a ta d im o h o n agar se tia p ada p eru b ah a n yan g b e rka ita n dengan p em esa n a n b a ra n g
se g e rad iin fo rma sika n kePT . B E R K A H H E XAF A R M A S IA .

6. . S p e sim e n a ka n se la lu d im in ta ke p e la n g g a n se tia p ta h u n / d ib u tu h ka n .