Historia clínica.

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Motivo de consulta: Dolor epigástrico.

Antecedentes personales:

Cirugía por ulcus duodenal a los 25 años.

Pancreatitis aguda alcohólica 2004.
Cirugía de pólipos de cuerda vocales.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 53 años, quien inicia enfermedad actual hace 24 horas con dolor
abdominal en epigastrio de forma continua, de moderada intensidad, irradiado hacia la
espalda, de tipo punzante con náuseas y sin vómitos. Acude al centro de salud, donde
indican tratamiento con omeprazol, persistiendo los síntomas, por lo que consulta a la
urgencia. Niega fiebre y refiere que el dolor se asemeja a la pancreatitis que tuvo hace 7
años aproximadamente.

Examen Clínico:

Tensión arterial: 135/76 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 74 latidos por minuto (lpm).
Temperatura: 37ºC, Paciente consciente, afebril al tacto, mucosa oral seca, leve tinte
ictérico en escleras.
Ruidos cardiacos sin soplos.
Abdomen globoso, cicatriz quirúrgica medio umbilical por cirugía de ulcus duodenal, Dolor
a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho, Murphy dudoso. Ruidos
hidroaéreos (RHA) positivos. Puñopercusión renal (PPR) negativa.
Extremidades sin edemas.
Mc Burney negativo, Blumberg negativo.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular disminuido en bases de auscultación
cardiopulmonar, roncus aislados.
Auscultación cardiaca (ACV): ruidos cardiacos rítmicos; no se auscultan soplos; no
ingurgitación yugular (IY).
Miembros inferiores (MMII): no edemas de miembros inferiores, signos de Hoffman
negativo.
Neurológico: conservado.
Criterios de Ransom al ingreso: 15%.

Analítica:

Hematíes: 5,19 x10e6/7L (4,20 - 5,40)

Hemoglobina: 18,10 g/dL (12,50 - 16,50)
Hematocrito: 50,60% (37,00 - 47,00)
Volumen corpuscular medio: 97,50 fL (80,00 - 99,00)
Hemoglobina corpuscular medio: 34,90 pg (27,00 - 32,00)
Concentración de hemoglobina corpuscular media: 35,80 g/dL (33,00 - 36,00)
Coeficiente de anisocitosis: 12,90% (11,50 - 14,50)

Serie blanca

Leucocitos: 9,60 x10e3/7L (4,00 - 10,80)

Neutrófilos: 86,80% (40,00 - 75,00) 8,33 x10e3/7L (1,50 - 7,50)
Linfocitos: 7,20% (20,00 - 50,00) 0,69 x10e3/7L (1,20 - 3,40)
Monocitos: 5,70% (1,00 - 10,00) 0,55 x10e3/7L (0,10 - 0,80)
Eosinófilos: 0,20% (1,00 - 7,00) 0,02 x10e3/7L (0,10 - 0,60)
Basófilos: 0,10% (0,00 - 3,00) 0,01 x10e3/7L (0,00 - 0,30)

Serie plaquetar

Plaquetas recuento: 140 x10e3/7L (150 - 450)

Volumen plaquetar medio: 8,70 fL (7,40 - 10,40)

Coagulación básica

Actividad de protrombina: 100,47% (70,00 - 120,00)

Tiempo de protrombina: 10,96 s (9,90 - 14,20)
INR 1,00 Normal: <1.3
Anticoagulados: 2-3.5
Tiempo de cefalina (APTT): 26,42 s (23,00 - 38,00)

Bioquímica:

Glucosa: 182 mg/dL (70 - 105)

Creatinina: 0,89 mg/dL (0, 5 0 - 1, 2 0)
Urea: 20 mg/dL (5 - 50)
Sodio: 136 mmol/L (135 - 145)
Potasio: 4,13 mmol/L (3,50 - 5,10)
Bilirrubina total: 1,70 mg/dL (0,20 - 1,20)
GOT (AST): 42 U/L (2 - 38)
GPT (ALT): 39 U/L (2 - 41)
Amilasa: 396,3 U/L (28,0 - 100,0)
Proteína C reactiva: 41,19 mg/L (0,00 - 5,00)

TAC abdominal con contraste intravenoso.

Se realiza un TAC abdominopélvico tras la inyección de contraste intravenoso.

Se observa la existencia de un derrame pleural bilateral en escasa cuantía.

Llama la atención que existen hallazgos compatibles con una pancreatitis aguda
necrohemorrágica. Se aprecia el páncreas disminuido de tamaño significativamente, y con
alteración de sus características normales, debido a la presencia de necrosis. Se asocia a
una colección peripancreática que engloba a la totalidad de la glándula, y afectación de
toda la grasa adyacente, criterios de Baltazar E.

Se observa también la existencia de líquido en el espacio pararrenal anterior izquierdo,

perihepático, perirrenal derecho e intrapélvico.

El conductor pancreático es visible. Se observan algunas pequeñas calcificaciones en el

parénquima pancreático probablemente en relación con cambios también de pancreatitis
crónica.

El hígado es homogéneo sin lesiones focales excepto algún pequeño quiste simple
milimétrico. Vesícula con paredes finas, con tamaño normal y sin imágenes de cálculos en
su interior. Vía biliar intra y extrahepática no dilatada.

Glándulas suprarrenales de características normales.

Riñones con funcionamiento bueno y simétrico con algún pequeño quiste simple sin
significado patológico.
No hay adenopatías intraabdominales.
No hay afectación del tubo digestivo ni masas pélvicas.

Conclusión: hallazgos compatibles con pancreatitis necrótica complicada con necrosis de

parte del tejido pancreático. Colecciones peripancreáticas. Líquido libre intra-abdominal.
Calcificaciones pancreáticas de pancreatitis crónica.
Derrame pleural bilateral.

Juicio clínico:

Dolor abdominal: Pancreatitis aguda necrohemorrágica.

Derrame pleural bilateral.

Tratamiento planta:

Omeprazol 40 mg c/24 iv, Nolotil 1 ampolla cada 8 horas, Adolonta 1 ampolla cada 12
horas, Distraneurine 1 comprimido cada 8 horas vía oral, Imipenem 500 cada 6 horas,
suero glucosalino 3000cc cada 24 horas vía intravenosa (iv), Hibor 3500UI.

Comentario:
Se denomina genéricamente "pancreatitis necrohemorrágica" o "necrotizante" a toda
pancreatitis aguda asociada con lesiones necróticas o hemorrágicas retroperitoneales. En
sentido estricto el término se reserva para los ataques que cursan con disfunciones o
fallas orgánicas tempranas y que durante su evolución casi invariablemente desarrollan
complicaciones locales.

Se debe sospechar una pancreatitis necrotizante en todo ataque que desarrolle

tempranamente una respuesta inflamatoria exagerada. Ésta puede ser evaluada mediante
el APACHE II (más de 8 puntos en las primeras 24 horas) y los signos de Ranson (más de
3 en las primeras 48 horas).