(dd/enmn/aaaa) Tipo de escuela: Primaria () Secundaria( ) Nombre de la escuel ‘SENORES PADRES DE FAMILIA V/O TUTORES: Se les informa que en el mes de septiembre de 2023 se iniciaré la aplicacién de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH-4') a todas las nifias de quinto y sexto grado de primaria, asi como a las Entre el primer y quinto dia después de la aplicacién de la vacuna, algunas nifias, con baja frecuencia podrian presentar dolor, enrojecimiento e hinchazén ligero en el sitio de aplicacin, dolor de cabeza, fatiga y malestar general. Sintomas que se resuelven en forma esponténea, pero de presentarse, se recomienda acudir a la unidad de salud mas cercana a su domicilio para su evaluacion y tratamiento de ser necesari Por tal motivo, se solicita su autorizaci6n para la aplicaci6n de la vacuna, SIACEPTO NO ACEPTO ‘SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA CONTRA VPH A SU HIJA, FAVOR DE ANOTAR EL NOMBRE (5), APELLIDOS, PARENTESCO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA. ROMER DS LAAN (NA ee gpoescomn. curP. NOMBRE DE QUIEN AUTORIZR === Ss eee PARENTESSS (MADREBAGRE O reps 5 TELEFONO. DIRECCION. FIRMA a “En caso de aceptar, por favor presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada, en caso de que no cuente con Cartilla se le proporcionard un comprobante de vacunacién provisional. " Vacuna contra VBH-<(cuadrivalente). Protege contra los principales ipos del ius que provoca céncer de cuellouterina,