7 FALLAS DE COMUNICACIÓN DE PIPER ALPHA

1. Falla en la transmisión debido que la bomba dañada debía estar señalizada para evitar
su uso y no solo reportada en documentos.
2. Falla en la recepción debido a que el encargado de operaciones en la primera alarma
avisa al jefe de producción que se debía reiniciar la válvula, pero el hizo caso omiso,
porque tenía que cumplir con su meta de producción.
3. Falla en la aceptación debido a que los trabajadores no entendieron el procedimiento
de cerrado de válvulas durante el mantenimiento que indicaba la forma correcta de
ajustar los tornillos de la válvula solo podía ser usando las herramientas y no
manualmente.
4. Falla en el uso debido no siguieron el procedimiento establecido al momento de usar
una nueva bomba, debían colocar solo una pequeña cantidad de condensado y realizar
las pruebas, pero el jefe libero más gas.
5. Falla en recepción debido a que el encargado de operaciones recibe las alertas de las
válvulas unas 100 a 200 veces pero las silencia sin haber resuelto el origen de las
alertas.
6. Falla en el desarrollo de una idea, debido a que el personal de mantenimiento no
indico que el mantenimiento de la bomba había quedado a medias y se concluiría al
día siguiente.
7. Falla en retroalimentación debido a que los encargados de producción no informaron
al encargado de operaciones las fallas e incidentes que estaban presentando con la
bomba.
8. Falla de uso debido que los trabajadores de mantenimiento, producción y operaciones
no siguieron los procedimientos establecidos.