FICHA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE Código: CASAC-05

PROTECCIÓN PERSONAL Y EMERGENCIA Revisión: R. 0

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O N° TRABAJADORES
DOMICILIO (dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL LABORAL
NEGOCIOS E CALLE 12 DE FEBRERO 730 CONSTRUCCIÓN
2047750849
INVERSIONES LALIER FCIA DE MORA - TRUJILLO - LA EDIFICIOS -
0
S.A.C LIBERTAD COMPLETOS.

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI/CE: ÁREA/OBRA: CARGO:

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (MARCAR CON X)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

El día indicado he recibido el/los equipo/equipos de protección personal, así como las recomendaciones sobre la importancia del
uso de las mismas, comprometiéndome a utilizarlas de forma correcta, firmando la misma en prueba de conformidad.
NOMBRE(S) DE(LOS) EQUIPO(S) DE
CANTIDA FECHA DE FECHA DE FECHA DE
N° SEGURIDAD O EMERGENCIA FIRMA
D ENTREGA RENOVACIÓN DEVOLUCIÓN
ENTREGADO
1 CASCO DE SEGURIDAD

2 BARBIQUEJO

3 TAPON AUDITIVO

4 CORTAVIENTO

5 LENTES
GUANTES
6

7 POLO

8 PANTALON DRILL

9 ZAPATO DE SEGURIDAD

10 MASCARILLA QUIRURGICA

11

12

13

14

15

16

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FECHA: FIRMA: