V-01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

TIPO DE TRABAJO
AREA : ESPACIO CONFINADO
LUGAR : EXCAVACIONES
FECHA : TRABAJOS EN CALIENTE
HORA INICIO : DERRUMBES
HORA FINAL : TRABAJOS EN ALTURA
NUMERO : OTROS: (Especificar)

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

Casco con carrilera Arnés y línea de anclaje

Mameluco Protector Visual
Guantes de cuero Protector de oídos
Zapatos de Seguridad Ropa de soldador
Respirador Gases /Polvo OTROS

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor Responsable de la actividad

Superintendente o Jefe del área

Rsponsable del área de Seguridad