CÓDIGO: Po-011-PSINEAC

PROYECTO SINEAC S.N. S.A.C. REVISIÓN: 00

FECHA: 04/09/2023
PETAR - PERMISO DE TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO PÁGINA: 1 de 1

OBRA: FECHA:
EMPRESA: HORA DE INICIO:
LUGAR DE TRABAJO: HORA DE TERMINO:
ACTIVIDAD:

MONITOREO DE LA ATMÓSFERA

Hora Límites permisibles

Agentes N1
o
N2 o
N3
o
N4
o
N5
o
N6o
N7
o
N 8
o
N 9
o
N 10
o
N 11
o
N 12
o
N 13
o
(D.S. 015-2005-SA)

O2 19.5 – 23.5 %

LEL <10%/=0% (0% para trabajos en caliente)

CO 25.0 ppm

H2S 10.0 ppm

HCN C4.7 ppm

NO 25.0 ppm

NO2 3.0 – 5.0 ppm

HCN C4.7 ppm

Equipo Detector de Gas: Marca:

Operador del Equipo Detector de Gas:

Marca del Equipo Código Firma

OTROS PELIGROS Si No ESPECIFICAR CONTROLES

EPP PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO

1 Casco y barbiquejo 4 Protección auditiva 7 Arnés de seguridad 10 Otro:
2 Lentes de seguridad 5 Uniforme 8 Línea de vida
3 Protección respiratoria 6 Botín de Seguridad 9 Equipo de rescate

LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD

N° MEDIDAS DE SEGURIDAD SI NO N/A COMENTARIOS
Las condiciones de ingreso son las adecuadas, permite un ingreso y salida fluido del
1
personal.
2 Se ha realizado la medición de gases con un equipo de monitoreo certificado
3 La iluminación del área es la adecuada para la realización del trabajo.
4 Existe vigía y comunicación permanente desde el exterior.
5 ¿Se ha verificado el bloqueo de energías actuantes en el área de trabajo?
6 El área de trabajo tiene ventilación adecuada para la realización de la tarea
7 El personal conoce la ubicación de los equipos de emergencia
8 ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la Tarea?
9 ¿Hay medios de extinción disponible?
10 ¿Se ha acordonado el área donde se realizará la labor?
11 Medio de comunicación, especificar.
RELACIÓN DE PERSONAL

N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

1
2
3
4
5
6

LISTA DE SUPERVISOR/CAPATAZ INGENIERO RESPONSABLE V° B° SSOMA

Apellidos y nombres: Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:
Fecha: Fecha: Fecha: