DECLARACIÓN JURADA DEL CLIENTE Y ORIGEN DE

FONDOS

Mediante el presente documento, yo: ________________________________, identificado(a) con documento de identidad Nº

__________, con domicilio real en: ___________________________, Distrito de ________________________, Provincia Lima y
Departamento Lima. EL CUAL DECLARO BAJO JURAMENTO, LO SIGUIENTE:

PERSONA NATURAL
a) Lugar y fecha de nacimiento:
b) De nacionalidad:
c) Mi estado civil es:
En caso ser casado o conviviente, se deberá consignar los
nombres y apellidos, así como el número de documento de
identidad del cónyuge o conviviente:
d) Profesión u Ocupación / Dependiente – Independiente:
e) Razón social y domicilio de centro laboral:
f) Número de teléfono personal (fijo y celular):
g) Correo electrónico personal: @
En caso de haber desempeñado algún cargo o función pública,
dentro o fuera del país, esto en los últimos 4 años a la fecha,
h)
indicar el nombre del organismo público u organización
internacional.
i) ¿Es sujeto obligado informar a la UIF-Perú? SI ( ) NO (X )
En caso marcó SI, indique si designó a su oficial de
j) SI ( ) NO ( )
cumplimiento
El origen de los fondos, bienes u otros activos involucrados en
k)
dicha transacción (especifique):
El cliente se compromete a entregar de manera puntual y
diligente la factura de 2da categoría para la declaración
l) correspondiente, de no hacerlo asumirá un cargo del 5% a favor SI ( X ) NO ( )
de GJG sobre el monto de inversión, devolviéndose la inversión
con el descuento aplicado y dando por finalizado el contrato.
Tengo en cuenta que el plazo para entregar las facturas se
m) contabiliza en 14 días hábiles, siendo contados al día siguiente SI ( X ) NO ( )
hábil después de la firma del contrato.
DELITOS CONTRA LA FÉ PÚBLICA
Asimismo, firmo la presente Declaración Jurada con conocimiento de las acciones judiciales esto es penales en las que me
a) vería sujeto en caso de falsedad. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las
responsabilidades civiles y penales según lo dispuesto por los artículos, 427º y 438º del Código Penal.
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en la fecha que se indica:

( / / )

FIRMA DEL CLIENTE FECHA HUELLA