EVALUACIÓN DE RIESGOS Hoja 1 de 2

Localización Evaluación
Puestos de trabajo: Incial O Periodica
N° de trabajadores: Fecha de Evaluación
Fecha última de evaluación
Probabilidad Consecuencia Estimacion del Riesgo
Peligro Identificado
B M A LD D ED T TO M I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
de 2

del Riesgo
IN
 Riesgo Controlado?
Peligro N° Medidas de Control Procedimiento de trabajo Información Formación
Si
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Riesgo Controlado?
No
EVALUACIÓN DE RIESGOS
PLAN DE ACCIÓN

Peligro N° Acción Requerida Responsable Fecha Finalización

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
14
15
16
17
18
19
20
Comprobación eficacia de la acción
(Firma y Fecha)