Modalidades de anestesia

Anestesia: ausencia total o parcial de la sensibilidad de partes del cuerpo donde están las terminaciones
nerviosas → an = sin // aestehesis = sensación
● Incluye: [1] amnesia [puede estar ausente en raquídea, no en combinados]; [2] analgesia; [3]
relajación muscular
● Amnesia retrógrada: Midazolam: >2mg [no recuerda lo que paso 5-10 min atrás] <2mg
[sedación sin pérdida de memoria] → usado en anestesia regional para sedar y que no recuerde
● Despertar de anest. general: desorientado, intubado y trata de arrancarse el tubo → puede
sacarse las cuerdas vocales
○ Se infla balón del tubo para que no se rueden líquidos, no inflar mucho xq la traqueá
esta revestida de mucosa y podríamos producir isquemia
● Antes de la anest. general indicar q vamos hacer y decirle q haga caso al despertar; si damos
midazolam no va a recordar esto
● No succionar saliva al despertarlo xq sonda puede lastimar la mucosa de la garganta
produciendo dolor. A menos que se operó la nariz y sangre mucho
○ Para evitar salivación en el trans-op → fentanilo y atropina

Tipos de anestesia
[1] General: qx complejas [ej. tórax, laparotomías exploratorias, laparotomías, rinoplastias funcionales]
● Produce grados variables de depresión respiratoria y abolición de reflejos de protección de la VA
● Soporte ventilatorio → intubar con tubo ET xq al usar el relajante muscular px deja de respirar

Tipos
(1.1) Inhalatoria pura
● Fármacos: sevo, des o iso [-fluorano] → derivados de halógenos]; puede añadirse óxido nitroso
● Qx cortas en pequeños y → ej. circuncisiones que son muy cortas [no poner via es
riesgoso xq no se sabe si es o surge complicaciones que requieren acceso I.V]
● Realmente no existe pq solo con el halogenado no se producen las 3 condiciones → sí hipnosis,
pero no analgesia ni relajación muscular.

(1.2) Intravenosa total [TIVA]: más usada aquí → solo anestésicos de VM corta I.V
● Combinación
○ Hipnótico: propofol [en >10a, pq tiene que tener cierto grado de madurez hepática]
○ Analgésico opiáceo: remifentanilo → muy potente, pero de acción ultracorta – poner en
infusión continua xq bolo solo da 10 min de analgesia
○ Relajante muscular: rocuronio → dura 30min [único en 🇪🇨; otro que no hay es
cisatracurio]
 ■ Sugammadex → reversor exclusivo. Despierta en 3-5 min [acción ultra rápida]

(1.3) Combinada o balanceada: inhalados [efectos hipnóticos] + IV [opiáceos y relajantes musculares]

● Esta hace la , al cortarle el propofol ya en 5 min esta despierto

Fases
1. Inducción
a. Fármacos IV: propofol
b. Importante controlar permeabilidad de VA y técnica utilizada [mascarilla facial, tubo ET]
i. Se ventila con mascara y cuando ya hay relajación total se intuba → aquí empieza
la fase de mantenimiento y se conecta al px a la máquina
c. Inyectar STAT los 3 que tienen que producir hipnosis, analgesia y sedación
i. Analgesia tiene que ser a dosis bajas x el riesgo de hipo-TA → dosis ⇣ de remifentanilo
para que no duela → 0.1 mg/kg/min
d. Suelen ponerse solo relajantes en esta fase - en mantenimiento ya no es necesario ponerlo
c/30min si el sueño es adecuado. Pero si es superficial va a requerir repetir la dosis durante
el mantenimiento
2. Mantenimiento: inicia cuando la profundidad de la anestesia es la adecuada para proporcionar una
analgesia, hipnosis y relajación muscular suficientes para la qx
a. Analgesia → remifentanilo 1 mg/kg/min [dosis intraoperatoria]
b. Ventilación puede ser espontánea o controlada
c. Electrodos: miden las ondas cerebrales
i. 90-10 → despierto [anchas y altas]
ii. 50 → dormidos; 50-40 → para mantener anestesia
iii. <40 → riesgo de que tarde mucho en despertar
- Si tenemos presiones muy ⇣ podemos descerebrarlo xq la sistólica se
encarga de la perfusión cerebral [diastólica del 🫀y PAM de los riñones]
- PA <80/40 = muy analgesiado → ⇣ un poco el remifentanilo
iv. Es como una cinta de plástico que tiene 3 puntos (3 electrodos) para temporal, frontal
y uno más. Puede ir de un solo lado porque lo que pasa de un lado pasa del otro
d. Otros 💊 que se aplican
i. Metoclopramida: procinético [más que un antiemético] que cierra el EII → evita que
suba contenido estomacal cuando vaya a despertar el px
ii. Ondansetrón: antiemético de acción rápida que trabaja a nivel del cerebelo
iii. Analgésicos: ideal q empiecen a funcionar al despertar para que no le duela tanto
1. Ketorolaco [AINE] → ponerlo antes del corte para frenar la liberación excesiva
de sustancias proinflamatorias. En qx muy largas también ponerlo después
 a. Presentación: amp de 30 mg o 60 mg
b. Dosis: 1 mg/kg [ 30mg antes de incisión y 30mg al finalizar qx]
c. Dosis máxima: 90 mg/día
2. Tramadol → se pone en el trans-op para ⇣ dolor hasta que pongamos la bomba
de infusión [con morfina o tramadol]
3. Despertar: periodo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente a uno consciente
con recuperación de los reflejos de protección intactos
a. Inicia con la ⇣ progresiva de la dosificación del hipnótico y opiáceo hasta su suspensión
b. No le quita completamente el remifentanilo xq va a ⇣ el dolor al despertar
i. Opioide muy potente de acción ultracorta, pq es degradado por la esterasa plasmática
ii. Único que no se metaboliza en el hígado; en 0min ya no hay nada
iii. Cuando ya está despierto completamente ahí si lo corto para la extubación

[2] Conductiva: se corta la conducción nerviosa. Se relaciona más al neuroeje, exclusivamente la columna
● Se bloquean regiones bilaterales, no puedo bloquear 1 sola región.
● Diferencia con la regional → anestésico se distribuye alrededor de todo el espacio epidural

Tipos
(1) Epidural/peridural: colocación de catéter en espacio epidural. Bloquea conducción nerviosa de la ME
● Es anestesia más sensitiva, el px se puede mover algo, no se paraliza completamente
● Objetivo: bloqueo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros según la necesidad
● Se admin anestésico local: bupivacaína, levobupivacaína, lidocaína y ropivacaína [no hay 🇪🇨 - tiene
una anestesia más larga y es menos tóxica]
○ Alcanzan raíces de nervios espinales por difusión a través de la duramadre
○ Presentaciones
■ Lidocaína → con y sin epinefrina. Al 2% [relación que entre el soluto y disolvente]
● Inicio de acción: 5-7 min; más rápido pq es más liposoluble — nervios
tienen una bicapa lipídica que hay que atravesar
■ Bupivacaína → con y sin epinefrina. Al 0.5% [se necesita menos dosis para alcanzar
el mismo efecto que la lidoca]
● Inicio de acción: 15 min; es la más potente pq se fija a las prots y tiene
un tiempo de inicio de acción más largo
● Elementos [5] que se atraviesan: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso,
interespinoso y amarillo [este es el más duro, al poner la aguja se siente la ruptura de sus fibras]
● ¿Dónde se coloca?: en cualquier parte de la columna [raquídea es L1]-depende del procedimiento
● Respuesta fisiológica: fibras pre-ganglionares se bloquean primero → provoca vasodilatación y
⇣PA. Dependiendo de la cantidad se bloquean fibras de temperatura, dolor, tacto, presión, motoras
y propioceptivas
 ● Complicaciones inmediatas: escalofríos, convulsiones, hipo-TA
○ Obstrucción nasal
○ Inyección subaracnoidea inadvertida
○ Sobredosis de anestésicos locales

● Complicaciones tardías
○ Lesiones traumáticas del SN y perforación de la duramadre
○ Infección: absceso y meningitis [por mala asepsia, no puncionar con yodo sobre la piel xq
puede entrar al espacio raquídeo → limpiarlo con alcohol y luego con gasa limpia con S.S]
○ Paraplejía ○ Mielitis transversa
● Si entra todo el volumen de anestésico que debe estar en el peridural al raquídeo puede haber
complicaciones

- Encorvar al px no abre más los espacios infraespinosos

- pueden tener hiperlordosis al tener la pancita muy grande para evitar que el peso la tire al
piso

Posición decúbito dorsal — saco dural pesa si está en un espacio solo con
tej. adiposo y muchos vasos sanguíneos. Al acostarlo boca abajo el saco dural
cae más adelante por gravedad y deja un espacio más abierto que ⇣ riesgo de
perforación de la duramadre. Se relaja más el px

(2) Raquídea
● ¿Dónde se coloca?: debajo de L1 – pq aquí es donde termina el cono medular → evita lesión
medular [que puede causar dolor o parestesia dolorosa que puede ser temporal o permanente]
● Elementos [7] que se atraviesan: mismos que los anteriores + espacio epidural y duramadre
● Causa pesadez de piernas, el px se paraliza todo y no se puede mover a dif de la peridural
● La diferencia de usar raquídea o peridural es volúmenes [en peridural] y concentraciones [en
raquídeo]. No puedo dar mucho volumen en el raquídeo porque se vuelve general
○ Por eso están diseñadas ampollas de 4 mL para raquídea [máximo 4h de qx]
○ Equivale a 20 mg de bupivacaína → dosis más ⇡ puede causar sx de cauda equina
● Respuesta fisiológica: el bloqueo simpático, sobre todo cuando el nivel es alto, puede causar
bradicardia [también influye el parasimpático]. Hay vasodilatación [vasos pierden su tono]. Durante
la analgesia espinal el retorno venoso al 🫀 depende de la posición del px, FC y PA sistémica ⇣
● Complicaciones intraoperatorias
○ Hipotensión ○ Nivel alto
○ Bradicardia ○ Anestesia raquídea total
● Complicaciones postoperatorias
 ○ Cefalea pospunción dural [pérdida del LCR x el agujerito → hace que “caiga el cerebro”]
(entre menor el calibre de la aguja, menor el caliche y menor probabilidad que pase)]
○ Hematoma epidural ○ Meningitis
○ Sepsis local ○ Aracnoiditis
○ Abscesos epidurales
○ Sx de la cauda equina [arrastran por lesión en las raíces nerviosas]
● Columna vertebral mide 70 cm // Saco dural termina en S2
● Las agujas espinales son delgaditas
● Si px es gordita vamos a tener que tocarla más - poner manos por encima de las crestas ilíacas
posterosuperiores, haciendo una línea imaginaria entre un espacio interespinoso, para poder
encontrar donde vamos a hacer la punción. En la intersección de las crestas

(3) Combinada: hacer epidural → dejar catéter → hacer raquídea y poner anestesia; catéter de la epidural
sirve para anestesia post-op o en caso de extenderse más allá del tiempo que dura la raquídea la qx
● Si ponemos 4mL [1 amp] de bupivacaina una raquídea dura hasta 4h
● Espocan → equipo para este tipo de anestesia
○ Aguja epidural tiene un huequito en la punta por donde sale la aguja raquídea. Entonces
con la misma aguja llegamos al espacio peridural y metemos en la aguja peridural la
raquídea; luego llegamos al espacio raquídeo empujando un poco más la aguja. Esperamos
que salga el LCR y hacemos la raquídea. Sacamos la aguja y antes de retirar la epidural
dejamos puesto el catéter
● La peridural puede no ser tan motora como la raquídea donde se paraliza todo; en la peri hay
pesadez de , es más sensitiva, el dolor se pierde [sí se puede mover algo, no se pierde todo]

(4) Neuroaxial

👩🏻‍⚕️⭐Diferencias entre raquídea y peridural

Parámetros Raquídea Peridural

Lugar Subaracnoidea Peridural

Aguja Calibres delgados *Calibres gruesos

Identificación del
Salida de LCR **Pruebas de pérdida de resistencia
espacio

Dosis del anestésico Bajas Altas

Nivel del anestésico Posición, cantidad del anestésico, Edad, lugar de punción y volumen
 cifoescoliosis inyectado

Lugar de punción Solo por debajo de L1 Toda la columna

Instauración del
Rápida Lenta
bloqueo

Usos de catéteres
Usualmente no Usualmente sí
continuos

Efectos secundarios Rotura de duramadre y

***Cefalea postpunción
diferentes generalización del bloqueo

* Calibre grueso: pq la aguja está diseñada para sentir los ligamentos, el filo de la aguja es roma no
cortante en cambio el de las espinales si es cortante
** Prueba de resistencia: dentro del espacio peridural hay presión [-] pero puede ser [+] ej. por hernias
discales
*** Cefalea postpunción: raquídea dura poquito, pero la peridural puede durar hasta 2-3 meses

[3] Regional: se bloquea solo 1 cosa [ej. una pierna]. Puede ser unilateral a diferencia de la conductiva
● Solo se bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica
● Se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la proximidad de troncos/nervios periféricos

Tipos: puede bloquearse con ecógrafo o solo por tacto

● Bloqueos de plexos
● Bloqueos de nervios periféricos: proximidad de plexos/troncos nerviosos o nervios aislados
○ Anestesia se limita al territorio inervado por dicho plexo
○ Qx de extremidades
○ Bloqueos de plexo braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, nervio ciático
● Anestesias de campo [infiltraciones o anestésico local]: anest. local periférico = inyectar 1 solo
nervio