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SECRETARIA GENERAL

OFICINA CENTRAL DE GRADOS Y TITULOS FOTO

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL EGRESADO


SEDE/FILIAL TÍTULO PROFESIONAL

ESCUELA
GRADO DE BACHILLER

CÓDIGO DE EGRESADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(s)

(Marque la Modalidad)
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA EGRESO: AÑO-SEMESTRE MODALIDAD
Presencial Distancia

(Marque el Tipo)
Tipo Doc. Identidad N° Documento de Identidad
DNI C.E. PAS.

FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO


/ /
(DD/MM/AAAA)

DOMICILIO. (JR., CAL. AV.) N° DPTO. MZ. /LOTE

DISTRITO DEPARTAMENTO/PROVINCIA TELF. CASA CELULARE(s)

CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO(s) ANEXO(s)

ÁREA CARGO TIEMPO LABORADO (Especificar Año-Meses)

(Incluya2 o más direcciones electrónicas)


Email Principal……..:
Email 2…………..….…:
Email 3…………........:

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POSGRADO MENCIÓN DEL POSGRADO (Denominación)
MAESTRÍA ( )
DOCTORADO ( )
SEGUNDA ESPECIALIDAD ( )

Fecha: de del 20
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