APUNTE

DIAGNÓSTICO
ESTRUCTURAL

Lobos, C. (2022). Diagnóstico estructural

[Apunte]. Universidad Andrés Bello, Santiago.
Diagnóstico estructural 2

Índice

1. Diagnóstico estructural 3
1.1.  Conducta sintomática 3
1.2.  Cambios mínimos y meta final 3
1.3.  Colaboración con el terapeuta (cooperancia vs resistencia) 3
1.4.  Estrategias para resolver problemas 3
1.5.  Circularidad o secuencia sintomática 3
1.6.  Etapa del ciclo vital familiar 4
1.7.  Relaciones del sistema familiar con su entorno 5
1.8.  Genograma familiar 5
2. Interviniendo el sistema familiar 8
2.1.  Contexto y cambio 8
2.2.  Técnicas de intervención 8
Referencias 12
Diagnóstico estructural 3

1. DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
Retomemos algunos aspectos centrales del diagnóstico estructural que, como sabemos, no ocurre solo
en la primera entrevista sino que también a lo largo del proceso de la terapia de manera dinámica. Algunos
elementos claves al momento de evaluar son los siguientes:

1.1. CONDUCTA SINTOMÁTICA
Consiste en definir el problema de manera conductual y relacional, su frecuencia y circunstancias, de
tal manera de establecer una línea base sobre la que se puede evaluar el cambio terapéutico. Se puede
aplicar, por ejemplo, una escala de 0 a 10 (0: ausencia del síntoma, 10: mayor grado de sufrimiento) con el
fin de cuantificar la intensidad del síntoma.

1.2. CAMBIOS MÍNIMOS Y META FINAL

Se define con la familia cuál sería el cambio mínimo necesario y suficiente para hacer una diferencia
como un primer paso en dirección a la solución (idea de avance y cambio gradual, por etapas, según un
programa). Asimismo, se establecen con la familia los criterios de finalización, es decir, qué es lo que va a
estar ocurriendo al finalizar la terapia, lo que les permitirá saber que el problema se resolvió. Ambos deben
ser descritos en términos conductuales.

1.3. COLABORACIÓN CON EL TERAPEUTA

(COOPERANCIA VS RESISTENCIA)
En terapia familiar no se habla de familias resistentes al cambio, más bien se entiende que toda conducta
o comunicación entrega información valiosa a favor del proceso terapéutico, a lo que se le denomina
cooperancia. Entonces se intenta conocer la motivación al cambio de la familia y su propio estilo para
hacerlo. Si la familia no hace la tarea o bien la modifica, en ambos casos, se toma como la forma que tiene
la familia de cooperar con el proceso, connotándolo positivamente.

1.4. ESTRATEGIAS PARA RESOLVER PROBLEMAS

Se identifica lo que el paciente y el sistema consultante ha venido haciendo, y qué de esto ha resultado
útil o no para resolver sus problemas. A esto le llamamos soluciones intentadas, las que pueden ser exitosas
o no. La información sobre las soluciones intentadas no exitosas es importante, ya que entrega información
sobre lo que el terapeuta o el equipo terapéutico no debe hacer. Por otra parte, las soluciones intentadas
exitosas pueden haber sido abandonadas, por lo tanto, podemos reactivarlas durante el proceso.

1.5. CIRCULARIDAD O SECUENCIA SINTOMÁTICA

Se mapea la información que entrega el sistema consultante respecto de sus creencias, emociones
y conductas, conformando un circuito perceptivo reactivo en el que todas sus variables se influyen
mutuamente. Determinamos el papel que juega el síntoma dentro de este circuito de interacciones y cómo
es mantenido o sostenido en esta trama circular. A esto se le llama bucle de retroalimentación, el que
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puede ser positivo o negativo dependiendo de si aumenta la desviación respecto del objetivo del sistema o
si disminuye. Una vez establecido el bucle central que sostiene el síntoma, se evalúa la forma de intervenir
en la pauta, eligiendo la conducta que es más susceptible de cambiar con el fin de que todas las demás
conductas cambien (efecto dominó circular).

1.6. ETAPA DEL CICLO VITAL FAMILIAR

Se identifica la naturaleza de las tareas evolutivas en las que se encuentra la familia como también las
habilidades que el sistema ha desarrollado para resolver dichas tareas evolutivas.

Cambio de segundo orden en el

Procesos emocionales de la
Estadios del ciclo vital familiar estatus familiar necesario para
transición
su desarrollo evolutivo

La salida del hogar: el joven adulto
soltero.
Aceptación de la responsabilidad
emocional y financiera de sí mismo.
a) Diferenciación de sí mismo con
respecto a la familia de origen.
b) Desarrollo de relaciones íntimas
entre iguales.
c) Establecimiento personal en el
trabajo e independencia financiera.

La unión de las familias: la nueva Compromiso con el nuevo sistema. a) Formación del sistema marital.
pareja. b) Reestructuración de las relaciones
con la familia extensa y con los
amigos.

La familia con niños pequeños.
Aceptación de nuevos miembros en el
sistema.
a) Ajuste del sistema marital para
dejar espacio a los niños.
b) Conjunción entre las tareas de
crianza, financieras y familiares.
c) Reajuste de las relaciones con la
familia extensa para incluir los roles
de los padres y los abuelos.

La familia con adolescentes.
Flexibilidad creciente de las
fronteras familiares para aceptar
la independencia de los hijos y el
debilitamiento de los abuelos.
a) Cambios en las relaciones paterno-
filiales que permitan al adolescente
moverse dentro y fuera del sistema.
b) Replanteamiento de la mitad de la
vida conyugal y de los resultados
profesionales.
c) Comienzo de la preocupación por
hacerse cargo de la generación más
mayor.
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Cambio de segundo orden en el

Procesos emocionales de la
Estadios del ciclo vital familiar estatus familiar necesario para
transición
su desarrollo evolutivo

La salida de los hijos fuera del hogar y
su posterior desarrollo.
Aceptación de un gran número
de salidas y entradas en el sistema
familiar.
a) Renegociación del sistema marital
como díada.
b) Desarrollo de las relaciones de
adulto a adulto entre los hijos
mayores y sus padres.
c) Reajuste de las relaciones para
incluir a la familia política y a los
nietos.
d) Relación con la enfermedad y
muerte de los padres (abuelos).

La familia al final de la vida.
Aceptación del cambio de roles a) Mantenimiento del funcionamiento
generacionales. propio de la pareja y de los intereses
frente al declive fisiológico.
b) Apoyo fuerte a la generación
intermedia para el desempeño de
los roles principales.
c) Ampliación del sistema para incluir
la sabiduría y experiencia de los
ancianos, apoyando a la generación
mayor.
d) Relación con la pérdida del esposo,
de los hermanos y de los iguales, y
preparación para la propia muerte.
Repaso de la vida e integración.

Tabla 1: Estadios del ciclo vital familiar.

Fuente: Carter y McGoldrick (1999).

1.7. RELACIONES DEL SISTEMA FAMILIAR CON SU ENTORNO

Se identifica el tipo de relaciones que la familia sostiene con las instituciones, fuentes de apoyo y de
estrés circundantes. También se puede identificar de qué manera los otros sistemas con los cuales la familia
se relaciona actúan como factores protectores o agravantes de la problemática que los lleva a consultar.

1.8. GENOGRAMA FAMILIAR
El genograma es una representación gráfica de las relaciones de una constelación familiar
multigeneracional (por lo menos tres generaciones) que permite evaluar diagnósticamente a una familia
a través de la elaboración tentativa de hipótesis que engloben el funcionamiento familiar, siendo a la vez
una poderosa herramienta para planificar las intervenciones.
Esta estructura que tiene forma de árbol proporciona una rápida “gestalt” de las complejas relaciones
familiares y permite hipotetizar sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto
familiar y su evolución a través del tiempo. Incluye también sucesos críticos en la historia de la familia, en
particular los relacionados con el “ciclo vital” (nacimientos, muertes, enfermedades, separaciones, etc.).
Diagnóstico estructural 6

Las familias se repiten a sí mismas. Lo que sucede en una generación a menudo se repetirá en la
siguiente, es decir, las mismas cuestiones tienden a aparecer de generación en generación, a pesar de
que la conducta pueda tomar una variedad de formas. Para Bowen (1979) esto se denomina transmisión
multigeneracional de pautas familiares, cuya hipótesis es que “las pautas vincularas en generaciones
previas pueden suministrar modelos implícitos para el funcionamiento familiar en la siguiente generación”
(p. 29). En el genograma se buscan estas pautas que continúan o se alternan de una generación a la otra.
Aunque los teóricos de la terapia familiar estructural y estratégica, como Minuchin, Lee y Simon (1988)
o Haley (1985), no utilizaron genogramas en sus enfoques, prefiriendo concentrarse en las relaciones
emocionales de la familia inmediata, sí estaban interesados en las estructuras jerárquicas, en especial en
las coaliciones donde se cruzan los límites generacionales.
Observamos tipos o niveles de información que se necesitan recabar para hacer un genograma:
A. Estructura: Símbolos para describir la estructura y los miembros de la familia.
B. Información: Registro de los datos más significativos.
C. Relaciones: Símbolos para describir las pautas de interacción familiar.

A. Estructura
A continuación, se detallan los respectivos símbolos que se utilizan para la construcción de los
genogramas:
1) Cada miembro está representado por un cuadrado o un círculo según sea varón o mujer.
2) El “paciente identificado” viene representado con doble línea en el cuadrado o el círculo.
3) Para una persona fallecida se coloca una X dentro del cuadrado o del círculo. Las figuras en el pasado
distante (más allá de tres generaciones) no se marcan ya que están presumiblemente muertas.
4) Los embarazos, abortos y partos de un feto muerto se indican por los siguientes símbolos: embarazo
muerto: triángulo / parto de un feto: cuadrado con una cruz en su interior / aborto espontáneo:
círculo negro / aborto provocado: cruz.
5) Las relaciones biológicas y legales entre los miembros de las familias se representan por líneas que
conectan a dichos miembros.
6) Si una pareja vive junta, pero no están casados se utiliza una línea de puntos.
7) Las barras inclinadas significan una interrupción del matrimonio: una barra para la separación y dos
para el divorcio.
8) Los matrimonios múltiples pueden representarse de la siguiente forma: un marido o una esposa
con varias cónyuges: se une el actual matrimonio con una línea recta y los anteriores con una línea
que tangencialmente es cortada por otras dos.
9) Si una pareja tiene varios hijos, la figura de cada hijo se coloca conectada a la línea que une a la
pareja. Los hijos se van situando de izquierda a derecha desde el mayor al más joven.
10) Se utiliza una línea de puntos para conectar un niño adoptado a la línea de los padres.
11) Los hijos mellizos se representan por la conexión de dos líneas convergentes a la línea de los padres;
si son monocigóticos (idénticos), estos a su vez están conectados por una barra.
12) Para indicar los miembros de la familia que viven en el hogar inmediato se utiliza una línea punteada
para englobar a los miembros que convenga.
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B. Registro de la información sobre la familia

Una vez que se ha trazado la estructura familiar se puede comenzar a agregar información sobre la
familia:

1) Información demográfica: Incluye edades, fechas de nacimientos y muertes, ocupaciones y nivel

cultural. La edad se pone en el interior del círculo (mujeres) o cuadrado (hombres). Si han fallecido
además se cruza interiormente con una cruz.
2) Información sobre el funcionamiento: La información funcional incluye datos más o menos
objetivos sobre el funcionamiento médico, emocional y de comportamiento de distintos miembros
de la familia. La información recogida sobre cada persona se escribe junto a su símbolo en el
genograma.
3) Descripción de relaciones familiares: Los distintos tipos de relaciones pueden representarse
gráficamente de la siguiente manera: a) fusionados: tres líneas paralelas; b) unidos: dos líneas
paralelas; c) distantes: una línea; d) apartados: una línea cortada tangencialmente por otra línea; e)
conflictivos: una línea quebrada que une a los dos individuos; f ) fusionados conflictivos: tres líneas
paralelas que en su interior contiene una línea quebrada.

80 78 60 Matilda 10-10-1967 47
Plácida Comerciante
Carlos básica
Carpintero

María Martha
Costurera Estudiante
56 54 52 Argentina Argentina
10-10-1984
Javier 28
Carpintero
27 16
50 30
S:1990 D:1992
Andrés Manuela
Carpintero Julia
Comerciante básica
1a
25
2006 -2008
1997 1998
13 12 2
Matilde Dora Julio 3m

Figura: Ejemplo de genograma familiar.

Fuente: Carter y McGoldrick (1999).
Diagnóstico estructural 8

2. INTERVINIENDO EL SISTEMA FAMILIAR

2.1. CONTEXTO Y CAMBIO
Desde el punto de vista sistémico, es posible que el cambio se produzca por presiones internas del
grupo familiar que traigan como resultado la conformación de un sistema diferente hacia un nuevo vínculo
homeostático o por fuerzas externas a la familia como, por ejemplo, el terapeuta, que introduzcan crisis
generando la movilización de conductas diferentes.
El proceso de cambio puede no producirse de manera continua y por pasos, sino de manera discontinua,
por saltos repentinos hacia nuevas pautas de organización. Es posible que la familia entre en una crisis y
que la transformación consiguiente la lleve a un nivel de funcionamiento distinto que facilite la superación.
La terapia estructural se propone intervenir sobre las pautas de interacción disfuncionales para ayudar
a reestructurar la familia de manera tal que se adapte a las nuevas exigencias evolutivas o contextuales.
Para Watzlawick, Weakland y Fish (1974) un sistema es capaz de cambiar de dos maneras: 1) cambio 1 o
de primer orden: se producen cambios individuales continuos, pero la estructura del sistema no se altera
y 2) cambio 2 o de segundo orden: el sistema cambia cualitativamente y de una manera discontinua. Este
segundo cambio se produce con cambios en el conjunto de reglas que rigen su estructura y su orden
interno.
Desde otra perspectiva, el cambio terapéutico surge de considerar el todo en lugar de la parte, el
contexto en lugar del suceso aislado y la familia en lugar de la persona. Cuando la estructura del grupo
familiar se transforma, las posiciones de los distintos miembros del sistema se modifican consecuentemente
y, como resultado de esto, cada uno de los individuos experimenta un cambio. Si el contexto estructural se
altera, el carácter individual se modifica desde este punto de vista. Es decir, el contexto es el que tiene que
cambiar para que se promuevan diferencias de la conducta individual.

2.2. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
La terapia de familia parte del supuesto de que las pautas de interacción obedecen a la realidad tal
como es vivenciada. Para modificar la visión de la realidad por la que se rigen los miembros de la familia
es preciso elaborar nuevas modalidades de interacción entre ellos. Las intervenciones que se utilizan para
esta estrategia son variadas. A continuación, se detalla el cuestionamiento circular, la unión/acomodación
(joining), la restructuración y la visibilización de los recursos del sistema.

2.2.1. EL CUESTIONAMIENTO CIRCULAR

Existen variadas técnicas de intervención desde la escuela estructural que apuntan a generar el cambio
en la estructura del sistema, modificando las pautas interaccionales que sostienen el problema.
El cuestionamiento circular se ha convertido en una de las formas más populares de intervención entre
los terapeutas familiares sistémicos y, dado que se utiliza a lo largo de todo el proceso terapéutico, le
otorgamos un rol preponderante.
Apunta a develar la secuencia de interacción (“quién hace qué, cuándo”) a lo largo de todo el proceso
terapéutico, revelando los patrones de organización regidos por la estructura de significado de las familias.
Diagnóstico estructural 9

Se lleva a cabo a través de triádicas en las cuales uno de los miembros es invitado a describir la relación
entre otros dos miembros (muchas veces presentes en la sala de terapia). O bien se pregunta cómo un
miembro de la familia reacciona ante el problema y cuáles son las reacciones de otros miembros ante esa
reacción.
Lo relevante del cuestionamiento circular no es el tipo de preguntas sino la actitud desde la que son
formuladas. Una actitud de curiosidad del terapeuta hacia el sistema que investiga posibilita el desarrollo
de múltiples hipótesis. Esta postura de curiosidad se basa en la idea de que cada sistema tiene una lógica
para su interacción. Esta lógica no es ni buena ni mala, ni correcta ni errónea.

PRESENTE ¿Cuál es el problema en la familia actualmente?

Diferencias ¿Cuándo papá está en casa, el niño come tan poco o come más?

(Des)acuerdos ¿Estás de acuerdo con la visión del problema que tiene tu hijo?

Explicación ¿Por qué crees que ocurre este problema?

PASADO ¿Era esto antes un problema? ¿Cómo empezó a serlo?

¿Cómo estaba el problema de Juan antes de que naciera su

Diferencias
hermana?

¿Quién concuerda con papá cuando afirma que esto ya era tema
(Des)acuerdos
de preocupación mucho antes?

Explicación ¿Por qué crees que esto era tan relevante entonces?

FUTURO / HIPOTÉTICAS ¿Qué crees que pasará con este problema dentro de cinco años?

¿Cómo sería el problema en la familia si Ana encontrara trabajo

Diferencias
y se fuera de casa?

(Des)acuerdos Si tomaras una decisión, ¿estaría tu madre de acuerdo con ella?

Explicación Si esto sucediera, ¿qué explicación le darías?

Tabla 2: Ejemplos de preguntas circulares para definir el problema y

para indagar la pauta o secuencia de la interacción.
Fuente: Carter y McGoldrick (1999).

2.2.2. UNIÓN Y ACOMODACIÓN (JOINING O COPARTICIPACIÓN)

Minuchin sugiere que en una primera fase hay que conseguir “entrar” en el sistema, unirse o acoplarse
a la familia. Para ello emplea:

a) El rastreo, que implica la recogida de la información interaccional y estructural. Le interesa

comprender las pautas y reglas familiares, y principalmente su estructura (alianzas, coaliciones,
jerarquía, etc.). Para ello explora las situaciones que le cuentan (sobre todo quién y cómo las cuenta)
para poder captar dicha estructura.
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b) El mantenimiento, que supone actuar respetando las reglas actuales del sistema a medida que se van
descubriendo. Por ejemplo, si la madre actúa como portavoz de su hijo, en los primeros momentos,
el terapeuta va a permitir su papel intermediario. Posteriormente, cuando la acomodación sea
suficientemente buena, va a impedirlo (en la fase de reestructuración).

c) El mimetismo, que consiste en realizar alguna acción que resulte paralela a la de la familia. Por
ejemplo, se puede quitar la chaqueta si algún miembro de la familia lo hace. Con ello se pretende la
potenciación de algunos elementos de similitud entre el terapeuta y la familia por medio verbal o,
preferentemente, no verbal. El mimetismo intenta conseguir que los miembros de la familia sientan
al terapeuta más próximo, como si formara parte de su sistema, al menos en una cierta medida.

2.2.3. REESTRUCTURACIÓN
Una vez que el terapeuta se ha ganado cierta confianza de la familia, conoce sus canales de
comunicación y sus estructuras, puede utilizar las técnicas de reestructuración que apuntan a cuestionar
el síntoma, reencuadrándolo, es decir, cambiando el marco conceptual que rodea a la persona portadora
del síntoma o paciente índice.

a) Redefinición del síntoma: Intenta proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos que
ponga en duda las estructuras del sistema. Se trata de desafiar las definiciones dadas en la familia,
entre las que se incluye el rol del paciente identificado, cuestionando así su visión de la realidad.
Por ejemplo, pensemos en un niño de unos tres años que comienza a llorar en el transcurso de la
sesión. La familia puede interpretar esto como un fastidio y, en último término, como una falta de
competencia de la madre que no puede hacer callar al niño. El terapeuta puede utilizar exactamente
el mismo hecho (llanto del niño), otorgándole un valor positivo: “Bueno, también él tiene algo que
decir aquí”. Al intervenir de este modo, el terapeuta está proponiendo una reformulación positiva
del llanto del niño y a la vez le está otorgando el papel que merece, en el sentido de que un niño de
tres años requiere mucha atención por parte de los padres.

b) Prescripción paradójica: Las paradojas se utilizan en general para pautas interactivas fuertemente
establecidas, repetitivas y resistentes al cambio. La prescripción paradójica es la prescripción de los
síntomas, o sea, es una intervención paradójica en el sentido de que contradice la epistemología
del paciente sintomático y de sus partes interactuantes. Es decir, el terapeuta prescribe a la familia
o al paciente individual que continúe haciendo exactamente lo que considera “sintomático” o
“enfermo”. Prescribir el síntoma significa modificar su contexto y también la configuración de la
interacción familiar. El terapeuta lo que hace es alinearse, según la homeostasis de la familia, “al
traer” al miembro sintomático y, al mismo tiempo, despatologiza dándole una función estabilizadora
al miembro señalado como el paciente. Recordemos que el síntoma tiene una función comunicativa
en el contexto de las interacciones familiares. Cuando puntuamos una prescripción paradójica,
estamos connotando positivamente la conducta sintomática del paciente índice, es decir, es una
explicación de “su nobleza” con respecto al contexto familiar.

c) Dramatización en la sesión (enactment): El terapeuta pide que alguien de la familia realice alguna
acción, en el aquí y ahora de la sesión, que tiene el significado de alterar alguna función o estructura.
Por ejemplo, una madre se queja de que su hijo (de cinco años) es incontrolable y que ella es incapaz
de tranquilizarlo. En un momento en el que el chico no para de ir de un lado para otro, el terapeuta
le puede pedir a la madre que lo siente encima de él. De esta forma, queda claro a nivel analógico
que la madre tiene más poder (y fuerza física) que su hijo pequeño, por tanto, si no lo controla es,
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en última instancia, porque no quiere. Se rompe así la regla de la incontrolabilidad del niño, aunque
solo sea una vez.

d) Desequilibración: Consiste en que el terapeuta forme una alianza intensa con un subsistema de la
familia (a menudo el niño o el más débil de los miembros de la pareja) para forzar una reestructuración
de límites. Es, obviamente, una de las técnicas más arriesgadas y requiere que el terapeuta luego lo
compense para recuperar la neutralidad. De no ser así, corre el riesgo de convertirse en un aliado de
un parte del sistema y perder la confianza del resto.

2.2.4. RECURSOS
Toda familia contiene elementos positivos, por lo que sondear estos recursos es esencial en la terapia. La
familia es un organismo que posee un repertorio de maneras de organizar más amplio del que generalmente
instrumenta. Dejar de investigar la historia de la disfunción y enfocarse en otras modalidades, a veces más
complejas y no tan visibles, puede promover aspectos más saludables. Cuando la familia viene a consulta
solamente ve las dificultades, lo atípico, y no encuentra alternativas en sus propios recursos. Por ejemplo,
se organizan en torno a las deficiencias del paciente índice y no en torno a sus capacidades. Mostrar los
recursos, los aspectos positivos y las capacidades puede ser una modificación importante de la visión de la
realidad familiar.
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Referencias
● Bowen, M. (1979). De la familia al individuo. La diferenciación del sí mismo en el sistema familiar.
Barcelona: Páidos.

● Carter, B. y McGoldrick, M. (1999). The expanded family life cycle: Individual, family, and social
perspectives (3rd ed.). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.

● Haley, J. (1985). Trastornos de la emancipación juvenil y Terapia familiar. Buenos Aires: Amorrortu.

● Minuchin, S., Lee, W. Y., y Simon, G. M. (1998). El arte de la terapia familiar. Barcelona: Paidós.

● Watzlawick, P., Weakland, J. y Fish, R. (1974). Change: Principles of problem formation and problem
resolution. New York: Norton.