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Plan de estudios básico en nefrología

Trastornos de los podocitos: plan de estudios básico 2011

J. Ashley Jefferson, MD, FRCP,1Peter J. Nelson, MD,1Dr. Behzad Najafian,2y

Stuart J. Shankland, MD, MBA1

INTRODUCCIÓN yEl diafragma de hendidura es altamente permeable al agua.

y pequeños solutos
Hay aproximadamente 1 millón de glomérulos en cada
yTamaño de poro pequeño (5-15 nm) del diámetro de la hendidura
riñón humano. Cada glomérulo está compuesto por un
El fragma limita el paso de proteínas más grandes,
penacho de asas capilares sostenido por el mesangio y
incluida la albúmina.
encerrado en una extensión similar a una bolsa del túbulo
yLa nefrina es el componente principal de la hendidura
renal de la nefrona conocida como cápsula de Bowman. El
diafragma y está unido al citoesqueleto de
glomérulo consta de 4 tipos de células residentes: la célula
actina por CD2AP (proteína asociada a CD2),
mesangial, la célula endotelial glomerular, la célula epitelial
podocina y otros
visceral (podocito) y la célula epitelial parietal que recubre la
● Aproximadamente 500-600 podocitos/ penacho glomerular en
membrana basal de Bowman. Recientes avances
riñón humano adulto
experimentales y clínicos han identificado al podocito como
- La tasa de rotación es muy lenta.
la célula de lesión predominante en enfermedades
- Capacidad muy limitada para proliferar.
glomerulares tipificadas por proteinuria intensa, que es el
● Un extenso citoesqueleto de actina.
tema central de este artículo.
- Permite la contracción dinámica para apoyar el
capilar glomerular
ESTRUCTURA, FUNCIÓN Y LESIÓN DE - Contrarresta la presión hidrostática capilar
EL PODOCITO glomerular (-60 mm Hg), que es mucho mayor
Estructura normal del podocito que en otros lechos capilares
● El podocito es una célula epitelial altamente Funciones principales del podocito
diferenciada que se asienta en el exterior del asa
● Soporte estructural del bucle capilar
capilar glomerular.
● Componente principal de la barrera de filtración glomerular
- Consiste en un cuerpo celular grande (soma) en el
(GFB) a las proteínas
espacio urinario
● Síntesis y reparación del GBM
- Se conecta a la membrana basal glomerular
● Producción de factores de crecimiento
(GBM) subyacente del asa capilar mediante
- El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
importantes extensiones celulares desde el soma.
atraviesa el GBM contra el flujo de filtración
- Las extensiones terminan como procesos del pie en
glomerular
el GBM que se interdigitan con los de los podocitos
yActúa sobre los receptores VEGF en glomerular
adyacentes (Figura 1)
células endoteliales
- Los procesos del pie de los podocitos están
yEl efecto es mantener un fenestrado saludable
anclados al GBM por-3-1integrinas y-- y-
-distroglicanos
endotelio
-
- Factores de crecimiento derivados de plaquetas
Entre los procesos de pie, la rendija de filtración está unida por
(PDGF) críticos para el desarrollo y la migración
un diafragma de rendija similar a una cremallera de 40 nm de
de células mesangiales al mesangio
ancho
● función inmunológica
- Los podocitos pueden ser un componente del sistema
Desde el1División de Nefrología, Departamento de Medicina, y inmune innato
Departamento de Patología, Escuela de Medicina de la Universidad de
2 - Posiblemente tenga un papel de vigilancia de patógenos o
Washington, Seattle, WA. proteínas anormales en el espacio de Bowman
Publicado originalmente en línea el 25 de agosto de 2011.
Dirija la correspondencia a J. Ashley Jefferson, MD, FRCP, Facultad de Barrera de filtración glomerular
Medicina de la Universidad de Washington, 1959 NE Pacific St, Box
356521, Seattle, WA 98195. Correo electrónico:jjefferson@nefrología. Filtración glomerular del agua de plasma
washington.edu ● Ocurre a través de las paredes de los capilares glomerulares hacia
Publicado por Elsevier Inc. en nombre de National Kidney
el espacio urinario (Bowman)
Foundation, Inc. Este es un trabajo del gobierno de EE. UU. No hay
- Aproximadamente 180 L/d filtrados
restricciones sobre su uso.
0272-6386/$0.00 - Una parte del ultrafiltrado glomerular no se filtra
doi:10.1053/j.ajkd.2011.05.032 directamente al espacio urinario

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Plan de estudios básico en nefrología

Parietal
Célula epitelial

Espacio Urinario
Podocito
Cuerpo de la célula

Abertura Ranura de filtración

diafragma (40nm) subpodocito

espacio Podocito
Procesos del pie

GBM

endotelial
célula

fenestras

Luz capilar glomerular

Figura 1.Pared capilar glomerular. Las 3 capas de la pared capilar (célula endotelial glomerular, membrana basal glomerular [GBM] y podocito) actúan
como barrera de filtración glomerular (GFB), evitando que las proteínas y las moléculas grandes pasen de la luz capilar al espacio urinario. El cuerpo de la
célula del podocito se encuentra en el espacio urinario y la célula se une al GBM a través de los procesos del pie. Los procesos del pie adyacentes están
separados por la rendija de filtración, puenteados por el diafragma de la rendija. La interrupción de la GFB provoca el paso de la proteína a través de la
pared capilar, lo que lleva a la proteinuria.

yEn cambio, va primero a un espacio debajo cadenas laterales de cosaminoglicano) limita el paso de
el cuerpo celular del podocito (espacio subpodocitario) albúmina y moléculas más grandes
yEl espacio subpodocitario puede tener un papel en ● Capa intermedia: GBM
restricción de la permeabilidad hidráulica - El componente principal es el colágeno tipo IV.
● GFB limita el paso de moléculas más grandes, como la
yTemprano-1-2-1Red de colágeno secretada por
albúmina.
la célula endotelial glomerular durante el desarrollo
- Pequeñas cantidades de proteína (-4 g/d)
fetal es reemplazada por la más robusta
normalmente se filtran a través de la GFB hacia el
- 3-4-5red de colágeno secretada por el
espacio urinario (Bowman)
-
podocito
La mayor parte de la proteína se reabsorbe en el túbulo
yLa falla en secretar esta red resulta en una
proximal a través del correceptor megalina/cubulina.
gama de nefropatías hereditarias, las
Estructura de GFB colagenopatías tipo IV
● Compuesto por 3 capas (Figura 1); el daño a una o más yLas colagenopatías tipo IV incluyen Alport
capas conduce a la proteinuria síndrome, síndrome de la rótula ungueal y enfermedad
● Capa más cercana a la luz: células endoteliales de la membrana basal delgada; todos pueden

fenestradas recubiertas de glucocáliz considerarse trastornos de los podocitos

- Las fenestraciones facilitan la permeabilidad hidráulica - Otros componentes de GBM incluyen las
- El glucocáliz suprayacente (compuesto por una red de glicoproteínas laminina, entactina y
proteoglucanos con glucógeno cargado negativamente) proteoglicanos nidogen y heparán-sulfato.

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yLa laminina sirve como la célula predominante.
ligando de unión para podocitos e integrinas
endoteliales
yLos proteoglicanos de heparán-sulfato confieren una
carga aniónica total
● Capa más cercana al espacio urinario: podocitos
- ● Característica de la glomerulopatía colapsante
Múltiples ejemplos de lesiones podocitarias tanto
heredadas como adquiridas, especialmente en las proteínas
que componen el dominio del diafragma de hendidura,
muestran el papel crítico de los podocitos en la prevención
de la proteinuria.
- aplanamiento de los pies
Los podocitos también mantienen la GFB al eliminar
proteínas e inmunoglobulinas que pueden obstruir el
filtro.
● Aunque la lesión de cualquier capa puede provocar
proteinuria, la proteinuria en rango nefrótico se debe más a
menudo a enfermedades de los podocitos.
PodocitoRespuestas a lesiones en enfermedades
Visión de conjunto
● Las enfermedades glomerulares incluyen una amplia gama de
agresiones inmunitarias y no inmunitarias que pueden atacar
y, por lo tanto, dañar al podocito.
● En muchas de estas condiciones, los podocitos
responden a la lesión a lo largo de vías definidas, lo
que puede explicar los cambios clínicos e
histológicos resultantes.
Disminución del número de podocito (podocitopenia)
● Causas potenciales (pueden ocurrir en combinación)
- Desprendimiento: los podocitos pueden perder su
capacidad de anclarse al GBM, separarse en el espacio de
Bowman y eliminarse en la orina.
- Apoptosis: los podocitos pueden sufrir muerte celular
programada
- Incapacidad para proliferar
yRespuesta característica de diferenciados
podocitos a la mayoría de los insultos
yPodocitos perdidos por desprendimiento o apoptosis
no son reemplazados por podocitos adyacentes
viables, lo que lleva a la podocitopenia
yEl resultado final es GFB con fugas
● lesión podocitaria inicial
Consecuencias de la podocitopenia
- Los capilares glomerulares desprovistos de
podocitos se hinchan y forman uniones sinequiales a
la cápsula de Bowman
- Hipótesis de Kriz: estos archivos adjuntos pueden
conducir al desarrollo de glomeruloesclerosis
segmentaria focal (FSGS)
- La evidencia reciente sugiere que los precursores de
células epiteliales parietales en la membrana basal de
Bowman pueden servir como fuente para el reemplazo
de podocitos.
668
jefferson y otros
- Los estudios clínicos en la enfermedad renal diabética
han sugerido que el grado de podocitopenia predice la
progresión de la enfermedad renal
PodocitoProliferación
● Puede verse raramente en podocitos desdiferenciados
Pie-ProcesoBorramiento
● Rasgo característico de las enfermedades proteinúricas.
- Fácilmente visto en microscopía electrónica como
- La única anomalía patológica observada en la
enfermedad de cambios mínimos (MCD)
● Un proceso activo inducido por cambios en el
citoesqueleto de actina.
● Los procesos del pie aplanado, que no deben
considerarse como células adheridas entre sí, alteran
gravemente la forma y la integridad normales de estas
células.
● Otros cambios morfológicos característicos de la lesión de
los podocitos incluyen la transformación de las
microvellosidades y la presencia de gotitas de reabsorción
de proteínas.
● No está claro si el borramiento por sí solo puede causar
proteinuria o si el borramiento es simplemente una
manifestación de la lesión de los podocitos.
AlteradoHendiduraDiafragmaIntegridad
● El diafragma de hendidura entre los procesos del pie de podocitos
adyacentes es uno de los principales impedimentos para la
permeabilidad de las proteínas a través de la pared capilar
glomerular.
● Las alteraciones en la arquitectura del citoesqueleto y/o la
expresión de las proteínas del diafragma de hendidura se pueden
mostrar en la mayoría de los trastornos nefróticos.
Producción de mediadores inflamatorios
● Los podocitos pueden responder a la lesión mediada por complejos
inmunitarios mediante la producción de mediadores inflamatorios
- Algunos ejemplos son los radicales oxidativos, las proteasas, los
eicosanoides, las quimiocinas y los factores de crecimiento.
- Los mediadores inflamatorios pueden amplificar la
● La lesión oxidativa es una característica prominente en la
nefropatía membranosa (MN)
LECTURA SUGERIDA
- - Haraldsson B, Jeansson M. Barrera de filtración glomerular.
Curr Opin Nephrol Hypertens.2009;18(4):331-335.
- - Jefferson JA, Shankland SJ, Pichler RH. Proteinuria en la
enfermedad renal diabética: un punto de vista mecanicista.
Riñón Int.2008;74(1):22-36.
-- Kriz W. La patogenia de la glomeruloesclerosis segmentaria focal
'clásica': lecciones de modelos de ratas.Trasplante de Nephrol
Dial.2003;18(suplemento 6):vi39-vi44.
Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677
Plan de estudios básico en nefrología
-- Patrakka J, Tryggvason K. Nuevos conocimientos sobre el papel de
los podocitos en la proteinuria.Nat Rev Nephrol.2009;5(8):
463-468.
SÍNDROME NEFRÓTICO
Características clásicas del síndrome nefrótico
● Proteinuria intensa (excreción de proteínas -3,5 g/24 h;
también llamada proteinuria en rango nefrótico)
● Hipoalbuminemia (albúmina -3 g/dL)
● Edema periférico
● Hiperlipidemia (niveles elevados de colesterol total y de
lipoproteínas de baja densidad)
● Lipiduria
Fisiopatología del síndrome nefrótico
● La proteinuria y el síndrome nefrótico son las firmas
clínicas de la lesión de los podocitos.
- Los podocitos se encuentran en el exterior del
capilar glomerular y, por lo tanto, están separados
de la circulación por el GBM.
- Los complejos inmunes subepiteliales (como en la MN)
o la lesión de los podocitos generalmente no conducen
al reclutamiento de leucocitos ni a la inflamación, sino
que interrumpen la GFB.
yTípicamente, el sedimento de orina está desprovisto de leuco-
citos y eritrocitos
yLa interrupción de GFB conduce a proteinuria
● Por el contrario, la lesión de las células mesangiales o
endoteliales, que están en contacto directo con la
sangre (que contiene leucocitos, complemento y
proteínas inflamatorias), generalmente conduce a
enfermedad renal inflamatoria (nefritis) con sedimento
urinario activo.
Manifestaciones clínicas y complicaciones del
síndrome nefrótico
Hipoalbuminemia y edema
● La hipoalbuminemia puede disminuir la presión oncótica del
plasma, lo que da como resultado una disminución del
volumen circulante efectivo y la activación del sistema renina-
angiotensina, lo que lleva a la retención de sodio (teoría del
llenado insuficiente)
● Sin embargo, en la mayoría de los casos, el edema parece ser el
resultado de un defecto primario en la excreción de sodio (es decir,
la enfermedad glomerular inhibe la excreción de sodio)
- Conduce a un volumen de plasma expandido
- Seguido de trasudación de líquido en el contexto de
presión oncótica baja (teoría de sobrellenado)
Hiperlipidemia
● La síntesis hepática de colesterol y lipoproteínas aumenta
en pacientes nefróticos, probablemente en respuesta a la
disminución de la presión oncótica.
Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677
● También hay una disminución del catabolismo, lo que explica
en parte el aumento de los niveles de colesterol de
lipoproteínas de muy baja densidad.
Lipiduria
● Después de la filtración glomerular de las lipoproteínas, los lípidos
pueden ser absorbidos por las células tubulares epiteliales
proximales.
● Las células tubulares epiteliales proximales descamadas que
contienen lípidos pueden verse en la orina como cuerpos grasos
ovalados o cilindros granulares que contienen lípidos (cilindros
grasos)
Trombosis
● Hipercoagulabilidad por aumento de la síntesis
hepática de factores de coagulación (p. ej.,
fibrinógeno) y pérdida de factores reguladores
(antitrombina III, proteína C y proteína S) en la orina
● La trombosis de la vena renal complica todas las formas
de síndrome nefrótico (especialmente MN)
- Puede ser asintomático
- Puede presentarse de forma aguda como una disminución
repentina de la función renal, dolor lumbar, hematuria o incluso
embolia sistémica.
Infección
● Mayor susceptibilidad a la infección.
- Particular vulnerabilidad a las bacterias Gram-positivas
- Causada por pérdidas urinarias de inmunoglobulina G (IgG)
y complemento, además de alteración de la inmunidad
celular
Enfermedad ósea
● La pérdida de la proteína fijadora de vitamina D en la orina puede
conducir a una deficiencia de vitamina D
● Además, el tratamiento con esteroides puede exacerbar la
pérdida ósea.
Causas comunes del síndrome nefrótico
● Dos categorías de etiología del síndrome nefrótico
- Patología mayor limitada o predominantemente en
el glomérulo
- Trastornos sistémicos, en los que la enfermedad glomerular
es un componente de las manifestaciones sistémicas
(Cuadro 1)
yLos trastornos sistémicos no manifiestan una idio-
forma pática limitada al glomérulo
yLa enfermedad renal diabética es la más común.
causa sistémica del síndrome nefrótico
yAunque la lesión de las células mesangiales es prominente
en la nefropatía diabética, la proteinuria probablemente
sea una manifestación de la lesión de los podocitos
● Cada trastorno glomerular puede ser idiopático o estar
asociado con otras causas secundarias (p. ej., MN
secundaria a lupus)
669

Caja 1.Causas comunes del síndrome nefrótico
Enfermedad glomerular predominante
● Enfermedad de cambios mínimos (ver Cuadro 2 para causas secundarias)
● FSGS (verTabla 3por causas secundarias)
● Glomerulopatía colapsante (ver Cuadro 4 para causas secundarias)
● Nefropatía membranosa (ver Cuadro 5 para causas secundarias)
● MPGN
Trastornos sistémicos con componente glomerular
● Enfermedad renal diabética
● Amilosis
Nota:La lesión de podocitos es prominente en cada una de estas
condiciones. Los trastornos glomerulares nefríticos (p. ej., nefropatía por IgA)
también pueden presentarse con proteinuria en rango nefrótico. Las causas
raras de síndrome nefrótico incluyen glomerulopatía fibrilar, glomerulopatía
inmunotactoide, glomerulopatía de colágeno III, glomerulopatía de
lipoproteínas, glomerulopatía de fibronectina.
Abreviaturas: GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria;
MPGN, glomerulonefritis membranoproliferativa.
Estrategias Terapéuticas Generales para el Síndrome Nefrótico
● Disminuir proteinuria (a excreción de proteínas -1
g/24 h)
- Use terapia combinada con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y diuréticos (el
bloqueador del receptor de angiotensina
espironolactona)
- La reducción de la proteinuria puede retrasar la
progresión de la enfermedad renal al mejorar la
toxicidad tubular de las proteínas filtradas
● Tratar cualquier complicación
- Sobrecarga de volumen: restricción de sal, diuréticos
- Hipertensión: objetivo de presión arterial -125/75
mm Hg
- Hiperlipidemia: estatinas
- Tromboembolismo: aspirina; tratamiento anticoagulante
para pacientes con alto riesgo de trombosis venosa (p. ej.,
con nivel de albúmina sérica -2,0 g/dl)
- Enfermedad ósea: suplementos de calcio
y vitamina D
● Tratar cualquier causa secundaria subyacente (p. ej.,
hepatitis B en MN)
● Proporcionar terapia específica para la enfermedad
(típicamente inmunosupresión)
LECTURA SUGERIDA
- - Casco RP, Goldsmith DJ. Síndrome nefrótico en adultos.
BMJ. 2008;336:1185-1189.
TRASTORNOS CLÍNICOS DE LOS PODOCITOS
Cambio MínimoEnfermedad
Epidemiología
● Causa más común de síndrome nefrótico en
niños
● La mayoría (90%) de los casos ocurren en niños menores de 10
años
670
jefferson y otros
Caja 2.Causas secundarias de la enfermedad de cambios mínimos
Tumores (a menudo relacionados con células T)
● linfoma de Hodgkin
● timoma
Drogas y toxinas
● AINE
● Litio
● bisfosfonato
● Rara vez: tiopronina, ampicilina, rifampicina, interferón
Otros
● Atopia/eccema
● Enfermedad crónica de injerto contra huésped
Abreviatura: AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo.
● Por lo tanto, la mayoría de los niños pequeños con
síndrome nefrótico son tratados empíricamente con
esteroides sin biopsia renal.
● Causa 10%-15% del síndrome nefrótico del adulto
Causa y patogénesis
● Lesión de podocitos tipificada por borramiento difuso del
proceso del pie en microscopía electrónica
● Evidencia de una posible citoquina mediada por células T que
conduce a la lesión de los podocitos (Cuadro 2)
- La interleucina 13 (IL-13) es un candidato reciente
yLos niveles séricos de IL-13 aumentan en pacientes
con MCD
yLas ratas que sobreexpresan IL-13 desarrollan un mínimo
lesiones de cambio de tipo
- Angiopoietin-like 4 (ANGPTL4): la sobreexpresión en
podocitos de rata conduce al síndrome nefrótico
sensible a los esteroides
● Proteinuria probablemente secundaria a la pérdida de la integridad
del diafragma de hendidura y al borramiento de los podocitos;
alguna evidencia de disminución de la barrera de carga glomerular
Patología
● Microscopía de luz: normal (Figura 2A)
● Inmunofluorescencia: normal (rara vez, tinción
C1q o IgM, que puede presagiar un peor
pronóstico)
● La microscopía electrónica muestra un borramiento difuso
característico de los procesos del pie de los podocitos (Figura 2C)
Características clínicas
● Se presenta con síndrome nefrótico de inicio agudo
(puede ser proteinuria muy intensa [excreción de
proteínas -10 g/24 h])
● Características asociadas en adultos
- Incluye hematuria (-30%), hipertensión (-
40%), trombosis (5%)
- La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) ocurre en 10% a 25% (en
su mayoría, síndrome nefrótico grave en personas mayores)
● En niños, la hipertensión es menos común, puede
ocurrir LRA
Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677
Plan de estudios básico en nefrología

Figura 2.Patología renal de los trastornos podocitarios clínicos. (A) Imagen de microscopía óptica de un glomérulo normal, tinción de plata con
metenamina de Jones (JMS). (B) Micrografía electrónica de un asa capilar de un glomérulo normal. Las puntas de flecha apuntan a procesos de pie
intactos dispuestos regularmente. Abreviaturas: tapa, lumen capilar; GBM, membrana basal glomerular; p, podocitos; e, célula endotelial. (C) Borramiento
extenso de los procesos del pie (puntas de flecha) en la enfermedad de cambios mínimos. Las flechas en espiral apuntan a la transformación de
microvellosidades de los podocitos. (D) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS), no especificada de otro modo (NOS), con asas capilares
obliteradas (*), depósito de hialina y adhesión del penacho a la cápsula de Bowman; tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS). (E) GEFS, variante
perihiliar con esclerosis segmentaria en el polo vascular (*); PAS. (F) FSGS, variante tip con esclerosis segmentaria (flecha) localizada en la unión
glomerulotubular (*); JMS. (G) GEFS, variante celular con células espumosas (punta de flecha) que infiltran las asas capilares del segmento esclerótico y
podocitos suprayacentes prominentes (flecha espiral), pero sin colapso de las asas capilares; JMS. (H) GEFS, variante colapsante con colapso de asas
capilares y proliferación de podocitos (*); JMS. (I) Nefropatía membranosa con GBM engrosada. El recuadro muestra una vista ampliada de bucles
capilares con frecuentes orificios GBM (flecha) y picos (punta de flecha). (J) La tinción inmunofluorescente para la inmunoglobulina G (IgG) en la nefropatía
membranosa muestra un patrón de tinción de la pared capilar periférica granular fina global. (K) Micrografía electrónica de nefropatía membranosa con
depósitos subepiteliales de inmunocomplejos (punta de flecha) y borramiento extenso de los procesos podales. (L) Micrografía electrónica de un caso de
nefropatía membranosa secundaria a lupus eritematoso. Las puntas de flecha muestran depósitos subepiteliales y la flecha muestra una inclusión
tubuloreticular endotelial, un hallazgo común en la nefritis lúpica.

Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677 671

 jefferson y otros

Tabla 1.Clasificación etiológica de la GEFS

Clasificación/Etiología Causas

Primario
? Factor de permeabilidad circulante ● idiopático

Secundario
Hiperfiltración glomerular ● Masa reducida de nefronas
- Congénita (bajo peso al nacer, displasia renal)
- Pérdida de nefronas adquirida (p. ej., nefropatía por reflujo, nefropatía diabética)
● Respuesta adaptativa (obesidad, enfermedad de células falciformes, cardiopatía congénita cianótica)
Infección viral ● VIH, parvovirus B19, CMV
Drogas y toxinas ● Heroína, pamidronato, litio, esteroides anabólicos, interferón

familiar
Trastorno del gen de los podocitos ● nefrina, podocina, INF2,--actinina 4, CD2AP, WT1; TRPC6; fosfolipasa C-1
Abreviaturas: CD2AP, proteína asociada a CD2; CMV, citomegalovirus; GFS, glomeruloesclerosis segmentaria focal; VIH, virus de la
inmunodeficiencia humana; INF2, forma 2 invertida; TRPC6, canal catiónico potencial receptor transitorio 6; WT1, tumor de Wilms 1.

Tratamiento Epidemiología
● Para adultos, prednisona, 1 mg/kg/día (o 2 mg/kg en ● Aumento de la prevalencia
días alternos) - Se ha convertido en la causa más común de
- Dosis alta hasta 2 semanas después de la remisión síndrome nefrótico en adultos.
completa (mínimo, 8 semanas) - Mayor prevalencia en razas negras e hispanas
- Luego disminuya durante 2-4 meses - La causa más común de enfermedad glomerular
- La tasa de recaída es -50% primaria que conduce a la enfermedad renal en etapa
- Dependiente de esteroides/recaídas múltiples: cada brote terminal (ESRD) en los Estados Unidos
responde a los esteroides ● Aunque a menudo se considera una manifestación más
yLa remisión prolongada puede lograrse con avanzada de la MCD, muchas características
Ciclo de 3 meses de ciclofosfamida (60%-70%) clinicopatológicas sugieren que la GEFS es un grupo de
o ciclo prolongado de micofenolato enfermedades completamente separado.
- La forma resistente a esteroides ocurre en 25% ● FSGS a menudo responde mal a la terapia con esteroides y
yNo entrar en remisión después de 16 semanas de comúnmente progresa a insuficiencia renal
esteroide de dosis alta
yPuede responder a ciclosporina o mycopheno- Patología
tarde
LuzMicroscopía
yLa resistencia a los esteroides sugiere la posibilidad de ● La lesión se define por la presencia temprana de una
no haber identificado FSGS en la muestra de adherencia entre un asa capilar periférica y la cápsula
biopsia debido al fenómeno de muestreo de Bowman.
● Los niños suelen ser más sensibles a los esteroides, pero
- Obliteración progresiva de la luz del capilar
tienen una alta tasa de recaídas (-70 %) y entre el 30 % y el 40
glomerular por material acelular similar a una matriz
% tendrán múltiples recaídas.
(Figura 2D)
- Conduce a la cicatrización segmentaria del penacho glomerular
Glomeruloesclerosis Focal Segmentaria ● Las áreas no afectadas del penacho glomerular son relativamente

Visión de conjunto normales

● FSGS describe un patrón histológico en lugar de una
enfermedad específica
● Puede ser idiopático o debido a causas secundarias de
una variedad de trastornos subyacentes (tabla 1)
● “Focal” define que -50% de los glomérulos de la
● Además de la clasificación clínico/etiológica (tabla 1), la
GEFS puede clasificarse por características histológicas
(Cuadro 3)
inmunofluorescencia
● C3, IgM y tinción de fibrina en regiones escleróticas; por lo

muestra están afectados demás poco destacable

● “Segmental” define que solo una porción del Microscopio de electrones

glomérulo afectado está esclerosada (cicatrizada), ● Borramiento difuso de los procesos de los pies de los podocitos

mientras que otras porciones del penacho glomerular incluso en glomérulos aparentemente no afectados en microscopía
se ven normales al microscopio óptico. óptica

672 Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677

Plan de estudios básico en nefrología

Caja 3.Clasificación patológica de Columbia de GEFS arteriola (p. ej., obesidad) puede conducir a
NOS hipertensión glomerular e hiperfiltración
● GFS clásica ● La hipertensión glomerular crónica promueve la
variante perihiliar
lesión de los podocitos y la distensión del capilar
● ejemplificado enFigura 2mi
● Más común en la GEFS secundaria a hiperfiltración, ya que la glomerular
presión glomerular es más alta cerca de la arteriola aferente (es ● Glomerulomegalia (los glomérulos más grandes pueden ser
decir, perihiliar) más vulnerables a la lesión por hiperfiltración y, a menudo, los
Variante de punta
glomérulos yuxtamedulares más grandes desarrollan
● ejemplificado enFigura 2F
● Adhesión del penacho en la punta glomerular (el área adyacente al glomeruloesclerosis)
origen del túbulo proximal, opuesto al polo vascular) ● Los individuos negros tienen menos glomérulos y más
● Generalmente idiopático, puede ser más sensible a los esteroides grandes que los blancos, lo que puede explicar en parte la
Variante celular
mayor prevalencia de GEFS
● ejemplificado enFigura 2GRAMO

● Hipercelularidad endocapilar segmentaria

● dotación de nefrona
●Pronóstico intermedio entre NOS y colapsante - Nuevas nefronas continúan desarrollándose en el tercer
Variante colapsante trimestre
● ejemplificado enFigura 2H
- Los niños nacidos prematuramente pueden tener un número
● Colapso del penacho con proliferación de células epiteliales suprayacentes
● Peor pronóstico reducido de nefronas
● Muchos consideran que este es un trastorno separado - Podría predisponer a la hiperfiltración glomerular, con
(glomerulopatía colapsante) aumento de la enfermedad renal e hipertensión en etapas
Abreviaturas: GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; NOS, no posteriores de la vida
especificado de otra manera.

Características clínicas
Patogénesis
FSGS primario
● Proteinuria debido a la alteración en la permselectividad
● Típicamente se presenta con síndrome nefrótico
glomerular de una manera similar a la MCD (pueden ser
severo, que puede ser de inicio agudo
glomérulos que parecen normales en el microscopio óptico
● Asociado con hematuria (-50%), hipertensión
que son los principales responsables de la proteinuria)
● El examen ultraestructural del podocito muestra evidencia
(-60%) y disminución de la función renal
(25%-50%)
de lesión celular con borramiento del proceso del pie,
● El pronóstico depende en gran medida del logro de la
hipertrofia celular y formación de seudoquiste.
● Disminución del número de podocitos remisión parcial/completa con inmunosupresión
● Los que no responden tienen solo un 40 % de posibilidades de
- Por desprendimiento de podocitos y apoptosis.
- Pérdida de soporte estructural al asa capilar. supervivencia renal a 10 años

- Áreas de GBM desnudo, que pueden adherirse a las FSGS secundario

● Por lo general, inicio más lento, menos proteinuria
células epiteliales parietales suprayacentes en la
membrana basal de Bowman, formando sinequias ● Albúmina sérica a menudo conservada, menos edema

● Los bucles capilares dentro de la adhesión pueden llevar el ● No responde a la inmunosupresión, pero el
filtrado a las áreas intersticiales en lugar del espacio de pronóstico general es mucho mejor
Bowman, pero finalmente colapsan con trombosis e
hialinosis. Tratamiento

● Diferenciar la GEFS primaria de la secundaria

FSGS primario
porque estas últimas generalmente no responden a
● Daño inmunológico al podocito; los mecanismos
los esteroides
exactos no están claros
- Clínico: evaluar las causas secundarias, la
● Factor de permeabilidad circulante
agudeza y la gravedad del síndrome nefrótico
- La rápida recurrencia de la GEFS primaria después del
- Patológica: GEFS secundaria sugerida por
trasplante de riñón, a veces ya en la primera semana,
glomerulomegalia, variante perihiliar y focal (-
sugiere que un factor circulante del huésped conduce a
50%) borramiento de los procesos del pie
la lesión de los podocitos.
- El receptor de uroquinasa soluble es un candidato
● Terapia general para el síndrome nefrótico
propuesto recientemente
● Inmunosupresión (solo para GEFS primaria;
Tabla 2)
FSGS secundario - Prednisona, 1 mg/kg/d (o 2 mg/kg en días alternos); puede
● Hiperfiltración glomerular: pérdida de nefronas (disminución ser necesario un curso prolongado (hasta 4 meses) antes de
de la masa de nefronas) o dilatación de la aferente la reducción gradual

Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677 673

 jefferson y otros

Caja 4.Causas de la glomerulopatía colapsante

ciclofosfamida oral (2 mg/kg durante 12 semanas); FMM;

Infección
● VIH
● CMV

Tratar como MCD recidivante/dependiente (arriba)

● Parvovirus B19
● Tuberculosis
Agentes de segunda línea

Malignidad

inhibidores de calcineurina; rituximab

● mieloma
FMM; ciclosporina; tacrólimus
● síndrome hemofagocítico

inhibidores de la calcineurina; dos hombres y una mujer

inhibidores de la calcineurina; dos hombres y una mujer

● Leucemia aguda

Abreviaturas: GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; máximo, máximo; MCD, enfermedad de cambios mínimos; mín, mínimo; MMF, micofenolato mofetilo; NA, no aplicable.
drogas
● Bisfosfonatos
● interferones
● Esteroides anabólicos
autoinmune
● Enfermedad de Still del adulto

● Lupus
N/A

N/A

● Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; VIH, virus de la

inmunodeficiencia humana.
reducción gradual de 1 a 2 meses), luego agente de segunda línea
Curso más corto de esteroides (dosis alta de 4 semanas,

Esteroide en dosis alta durante 3-4 meses, luego lento

Suspender después de 4-6 meses si no hay respuesta

Tratar como MCD recidivante/dependiente

Hasta 2 semanas después de la remisión completa

Hasta 2 semanas después de la remisión completa

Tabla 2.Tratamiento inmunosupresor para MCD en adultos y GEFS primaria

Dosis alta durante 4 meses; añadir segunda línea

(min, 8 semanas), luego disminuya de 2 a 4 meses
(mín., 8 semanas; reducción gradual de 2 a 4 meses)

- Resistente a los esteroides (50 %): considerar ciclosporina, 3

Prednisona Duración

a 6 mg/kg/día, o micofenolato de mofetilo, 1 a 1,5 g, dos

veces al día
Glomeruloesclerosis Focal Segmentaria

Disminuir durante 6-9 meses

agente con forma cónica

Consideraciones Especiales
Enfermedad de cambios mínimos

ColapsandoGlomerulopatía
(encima)

● Clasificado como una variante patológica de GEFS, pero muchos lo

consideran una entidad de enfermedad separada

● Se describe con mayor frecuencia como secundaria a la

infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),

Trate de detectar temprano; repetir prednisona (1 mg/kg);

pero se señalan otras causas secundarias (Cuadro 4)

considere MMF o ciclosporina para la inducción

● El rasgo característico es la proliferación extracapilar

Tratar como MCD recidivante/dependiente (arriba)

de células epiteliales glomerulares con colapso del

Curso prolongado de esteroides, tan tarde como completo

penacho glomerular
Curso prolongado de esteroides en dosis altas
Prednisona (1 mg/kg; máx., 80 mg/día)

Prednisona (1 mg/kg; máx., 80 mg/día)

● La evidencia reciente sugiere que la lesión de los podocitos da

Acercamiento inicial

como resultado la desdiferenciación y la capacidad renovada para

proliferar y/o la inducción de reparación hiperplásica aberrante por
Curso prolongado de esteroides

parte de las células epiteliales parietales.

● Nefropatía asociada al VIH (HIVAN)
remisiones vistas

- Casi exclusivamente en pacientes

afrodescendientes; asociado con recuentos bajos de
CD4 y una infección por VIH más avanzada
- Típicamente se presenta con síndrome nefrótico
severo, a menudo progresa rápidamente a ESRD (-12
meses)
- Sorprendentemente, los pacientes a menudo son normotensos
- Evidencia de infección directa de podocitos por VIH; la
infección de células tubulares puede explicar los cambios
Recurrente/dependiente de esteroides

Recurrente/dependiente de esteroides

microquísticos tubulares prominentes que a menudo se

encuentran
- El tratamiento con terapia antirretroviral de gran
actividad ha cambiado drásticamente la
remisión parcial
resistente a los esteroides

resistente a los esteroides

Terapia inicial

Terapia inicial

prevalencia y el pronóstico de esta afección.

● Glomerulopatía colapsante no relacionada con el VIH
- Predominantemente en pacientes de ascendencia africana, pero
se observaron más blancos que para HIVAN

674 Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677

Plan de estudios básico en nefrología

Tabla 3.Formas comunes de GEFS familiar

Gen (proteína afectada) Herencia Edad típica de inicio Características clínicas distintivas

NPHS1 (nefrina) Arkansas Infancia Síndrome nefrótico congénito (tipo finlandés);

nefrosis severa que conduce a ESRD
NPHS2 (podocina) Arkansas 3 meses-5 años 10%-20% de SRNS en niños
WT1 (tumor de Wilms 1) ANUNCIO Niño Esclerosis mesangial difusa/GEFS wilms
tumor o lesiones urogenitales
PLC-1 (fosfolipasa C-1) CD2AP Arkansas 4 meses-12 años Esclerosis mesangial difusa/FSGS
(proteína asociada a CD2) INF2 Arkansas - 6 años Raro, progresa a ESRD
(formina 2 invertida) ANUNCIO Adolescente/adulto joven Síndrome nefrótico leve, pero ERC progresiva
ACTN4 (--actinina 4) ANUNCIO Cualquier edad Síndrome nefrótico leve, puede desarrollarse
ERC progresiva
TRPC6 ANUNCIO Adulto (edad 20-35 años) ERC nefrótica progresiva
ARNtLeu(UUR)gene mitocondrial Adulto Puede estar asociado sordera, diabetes, músculo
ADN problemas, retinopatía (herencia materna)
Abreviaturas: AD, autosómica dominante; AR, autosómico recesivo; ERC, enfermedad renal crónica; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; GFS,
glomeruloesclerosis segmentaria focal; Leu, leucina; SRNS, síndrome nefrótico resistente a esteroides; ARNt, ARN de transferencia; TRPC6, canal catiónico
potencial receptor transitorio 6.

- Características clínicas y patología similares a HIVAN; - Donante vivo (algunos recomiendan evitar donantes vivos
Las estructuras tubuloreticulares típicamente no se en aquellos con alto riesgo de recurrencia, pero los datos no
encuentran en la glomerulopatía colapsante no están claros)
relacionada con el VIH.
Nefropatía Membranosa
FSGS familiar
Epidemiología
● Se presenta a diferentes edades con diferentes modos
de herencia (Tabla 3) ● MN es la causa más común de síndrome nefrótico
● Las pruebas genéticas están clínicamente disponibles para la mayoría de en blancos y adultos mayores
estas condiciones.
● Visto con mayor frecuencia en hombres, raro en niños

● Establecer el diagnóstico puede alterar la terapia ● En su mayoría primarios (idiopáticos), aunque -20% de los

porque estos trastornos suelen ser resistentes a la
inmunosupresión.
● La GEFS familiar tiene menos probabilidades de reaparecer después del
trasplante
● Variantes de secuencia en elAPOL1(Se ha
identificado el gen de la apolipoproteína LI) en
pacientes afroamericanos con GEFS esporádica y
nefroesclerosis hipertensiva, lo que explica en parte
el aumento de la prevalencia en este grupo
RecurrenteFSGSPostrasplante
● La GEFS primaria recurre en el 20 %-30 % de los pacientes
- Por lo general, dentro del primer mes, pero puede ocurrir más
tarde
- La recurrencia temprana apoya la teoría del factor de
permeabilidad circulante
casos están asociados con condiciones clínicas, como
cáncer, infecciones, enfermedades autoinmunes y
medicamentos (Cuadro 5)
Caja 5.Causas secundarias de nefropatía membranosa
tumores
Carcinoma (pulmón, colon, recto, estómago, mama, riñón),
melanoma, leucemia/linfoma
Infecciones
Hepatitis B, hepatitis C, sífilis, malaria cuartana,
esquistosomiasis, filariasis, hidatidosis, lepra, sarna,
tuberculosis
Drogas y Toxinas
Oro, penicilamina, bucilamina, captopril, probenecid, AINE,
tiopronina, litio, mercurio, formaldehído, hidrocarburos
Enfermedades autoinmunes

● La pérdida del trasplante es del 40% al 50% sin plasmaféresis

Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad
mixta del tejido conjuntivo, síndrome de Sjögren, enfermedad
de Graves, tiroiditis de Hashimoto, dermatomiositis, cirrosis
● Tratamiento: plasmaféresis durante 2-3 semanas, más biliar primaria, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme,
tiempo en algunos; la ciclofosfamida puede ser apropiada espondilitis anquilosante, síndrome de Guillain-Barré,
● Factores de riesgo de recurrencia miastenia grave
Diverso
- Edad joven (-15 años) Diabetes mellitus, sarcoidosis, anemia de células falciformes,
- Curso agresivo (-3 años desde el diagnóstico hasta enfermedad de Kimura, colangitis esclerosante, mastocitosis
ESRD) sistémica, síndrome de Gardner-Diamond
-
Raza (menos común en los afroamericanos) Abreviatura: AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo.

Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677 675


● Se ha descrito MN familiar, pero es raro
Causa y patogénesis
● Caracterizado por el desarrollo de
inmunocomplejos en el espacio subepitelial
(subpodocitos)
● En la MN primaria, es probable que se desarrollen depósitos
inmunitarios in situ debido al paso de anticuerpos
preformados a través de la pared capilar que se dirigen a un
antígeno podocitario específico.
● Los depósitos inmunes consisten en inmunoglobulina
(IgG, predominantemente IgG4), componentes del
complemento (C3 y C5b-9) y antígeno
- Conduce al daño de los podocitos, lo que provoca una
mayor producción de proteínas de la matriz extracelular
a lo largo del GBM.
- Da como resultado un engrosamiento característico del
GBM, del cual deriva el nombre de la enfermedad.
● Antígenos en MN
- Receptor de fosfolipasa A2 tipo M (PLA2R)
ySe han identificado anticuerpos contra PLA2R
en el 70% de los pacientes con MN idiopática
yLos niveles de anticuerpos pueden correlacionarse con la enfermedad
actividad y ayudar a identificar pacientes aptos
para inmunosupresión
yLos anticuerpos anti-PLA2R generalmente no se encuentran en
formas secundarias de MN
- Endopeptidasa neutra: identificada como el
antígeno en la MN neonatal aloinmune que ocurre
en recién nacidos de madres con deficiencia de
endopeptidasa neutra
- Depósitos subepiteliales de MN secundaria
ySe cree que se deriva de la circulación pre-
complejos inmunitarios formados que se disocian
y se reforman en el espacio subepitelial o por
depósito de antígeno solo (antígeno plantado),
seguido de una respuesta de anticuerpos
ySe ha detectado una variedad de antígenos, incluidos
antígenos tumorales (antígeno
carcinoembrionario y antígeno prostático
específico), tiroglobulina, antígenos de infección
(hepatitis B, hepatitis C,Helicobacter pyloriy sífilis)
y antígenos asociados al ADN (ADN de doble
cadena, histonas y nucleosomas)
yNo está claro si los antígenos son causales o epifenómenos.
ena
- Modelo de nefritis de Heymann
yUn modelo de rata de MN que ha tenido un papel clave en
identificando muchos mecanismos patogénicos en
MN
yEl antígeno patógeno es megalin, pero esto no es
expresado por podocitos humanos
● Se produce la activación del complemento, probablemente a través
de la vía alternativa
676
jefferson y otros
- Se genera C5b-9 y se inserta en la membrana del
podocito.
- En lugar de la lisis celular, una serie de eventos de
señalización dan como resultado la activación celular
(liberación de especies reactivas de oxígeno, proteasas y
eicosanoides) y cambios en la estructura de los podocitos.
Patología
LuzMicroscopía
● En las primeras etapas, los glomérulos y el intersticio tienen un aspecto
esencialmente normal.
● Con la progresión de la enfermedad, se hace evidente el
engrosamiento patognomónico de las asas capilares.
- Acumulación de inmunocomplejos
subepiteliales
- Deposición de nuevo material de la membrana
basal por el podocito
● La tinción con metenamina de plata puede revelar picos
que representan nuevo material de la membrana basal
que se proyecta entre los depósitos inmunitarios (Figura 2
I)
● La celularidad glomerular típicamente es normal.
inmunofluorescencia
● Depósitos granulares de IgG en una distribución
subepitelial (Figura 2j)
● C1q, IgA e IgM generalmente no detectables
● Complemento C3 presente en -50% de los pacientes adultos
Microscopio de electrones
● Depósitos inmunes subepiteliales característicos
- Inicialmente pequeño sin una respuesta prominente de
la membrana basal
- Con el tiempo, el material de la membrana basal se
proyecta alrededor y encierra los depósitos inmunes (
Figura 2k)
● El borramiento de los procesos de los pies de los podocitos se
encuentra sobre áreas de depósitos densos en electrones.
● Las características de la biopsia que sugieren MN
secundaria incluyen hipercelularidad mesangial;
infiltración de leucocitos; la presencia de C1q, IgA o
IgM por inmunofluorescencia; o la presencia de
depósitos inmunes mesangiales/subendoteliales o
estructuras tubuloreticulares por microscopía
electrónica (Figura 2L)
Características clínicas de la MN idiopática
● Típicamente se presenta como síndrome nefrótico
(80%), inicio más gradual que para MCD o GEFS
primaria
● Características asociadas
- La microhematuria es común (50%)
- La presión arterial y la función renal suelen ser normales en
el momento de la presentación.
● Enfermedad menos grave en mujeres más jóvenes y raza
asiática.
● Riesgo de trombosis de la vena renal mayor que para
otras formas de síndrome nefrótico
Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677
Plan de estudios básico en nefrología

Tabla 4.Tratamiento de la nefropatía membranosa

Nivel de riesgo Acercarse Inmunosupresión

Bajo riesgo (proteinuria -4 g/d, normal Medidas generalesa Ninguna

Función del riñón)

Riesgo moderado (proteinuria 4-8 g/día, medidas generales; observar durante 6 meses ciclofosfamida esteroide (alternativa es
función renal normal) ciclosporina/tacrolimus)
Alto riesgo (proteinuria -8 g/d reducido medidas generales; considerar temprano Esteroide ciclofosfamida (alternativa es
Función del riñón) inmunosupresión ciclosporina/tacrolimus)

a Ver medidas generales para el tratamiento del síndrome nefrótico.

Historia natural y pronóstico de la MN idiopática - Casi todos los pacientes son tratados con las medidas
● El curso en adultos es variable, pero 30%-40% desarrollan generales descritas en el apartado de tratamiento del
enfermedad progresiva síndrome nefrótico
● 30% experimenta remisión espontánea (especialmente en ● La inmunosupresión se considera para pacientes con
mujeres más jóvenes) mayor riesgo de progresión (Tabla 4)
● Los factores de riesgo pronósticos para la progresión incluyen: - Si el síndrome nefrótico no es demasiado grave, a
- Mayor grado y duración de la proteinuria menudo se utiliza una estrecha observación durante 6
- Deterioro de la función renal en la presentación meses para determinar si hay evidencia de remisión
- Hipertensión espontánea (ocurre en -30% de los pacientes)
- La ciclofosfamida o el inhibidor de la calcineurina con esteroides es el
- Sexo masculino y edad mayor de 50 años
tratamiento habitual de primera línea
- raza no asiática
- Características de la biopsia
- Los esteroides solos suelen ser ineficaces
- Los datos emergentes para rituximab son prometedores
yGlomeruloesclerosis, GEFS, enfermedad en estadio III/IV
facilidad, fibrosis tubulointersticial LECTURA SUGERIDA
ySe ha argumentado que las características patológicas en
-- Albaqumi M, Barisoni L. Puntos de vista actuales sobre la
la biopsia renal no proporciona una estratificación de riesgo
glomerulopatía colapsante.J Am Soc Nephrol.2008;19(7):1276-1281.
de pronóstico adicional independiente de las variables - - Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G, et al. Receptor de
clínicas fosfolipasa A2 tipo M como antígeno diana en la
- Excreción urinaria de biomarcadores como-2- la nefropatía membranosa idiopática.N Engl J Med.
2009;361(1):11-21.
microglobulina y/o la IgG pueden ser indicadores
- - Cattran DC, Alexopoulos E, Heering P, et al. Ciclosporina en la
pronósticos más precisos que la excreción urinaria total enfermedad glomerular idiopática asociada al síndrome
de proteínas, aunque estos análisis no están nefrótico: recomendaciones del taller.Riñón Int. 2007;
ampliamente disponibles 72(12):1429-1447.
-- D´Agati VD. El espectro de la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria: nuevos conocimientos.Curr Opin Nephrol
Tratamiento de la MN idiopática
Hypertens. 2008;17(3):271-281.
● Exclusión de causas secundarias - - Glassock RJ. La patogénesis de la nefropatía membranosa
- Historia y examen completos idiopática: una odisea de 50 años.Am J enfermedad renal.
2010; 56(1):157-167.
- Control de anticuerpos antinucleares, niveles de
-- Machuca E, Benoit G, Antignac C. Genética del síndrome nefrótico:
complemento, hepatitis B y C
conectando la genética molecular con la fisiología de los
- pantalla de malignidad podocitos.Hum Mol Genet.2009;18(R2):R185-R194.
yEn general, el riesgo de malignidad es mayor en -- Ulinski T. Recurrencia de glomeruloesclerosis segmentaria focal
hombres y aumenta con la edad después del trasplante de riñón: estrategias y resultados. Curr
Opin Trasplante de Órganos.2010;15(5):628-632.
yRaro en menores de 40 años
- - Waldman M, Crew RJ, Valeri A, et al. Enfermedad de cambios
- Las investigaciones pueden incluir guayaco en heces, mínimos en adultos: características clínicas, tratamiento y
colonoscopia, radiografía de tórax, mamografía y resultados.Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(3):445-453.
mediciones de antígeno prostático específico. -- Waldman M, Austin HA III. Controversias en el tratamiento de
- Las recomendaciones de detección son similares a las la nefropatía membranosa idiopática.Nat Rev Nephrol.
2009;5(8):469-479.
investigaciones de detección de cáncer apropiadas para la
edad para la población general AGRADECIMIENTOS
● Evaluación del pronóstico
Apoyo: Ninguna.
- El tratamiento se individualiza en función de los factores de Divulgación de información financiera: Los autores declaran no tener
riesgo pronósticos intereses económicos relevantes.

Am J enfermedad renal. 2011;58(4):666-677 677