AUTORIZACIÓN DE ALTA PARA CARGO AUTOMÁTICO

Fecha de Solicitud CAMBIO

Nombre o Razón Social
RFC
Domicilio del Emisor
Para uso exclusivo de SC
DATOS DEL EMISOR
Ford Credit de México, S.A. de C.V., Sociedad Financiera de Objeto Múltiple, E.R.
FCM 950703 D3A
Circuito Guillermo González Camarena No. 1500.
3er Piso, Col. Centro de Ciudad Santa Fe,
C.P. 01210 México, D.F.

DATOS DE REFERENCIA DEL SERVICIO QUE SE PAGA

Cliente Titular del Financiamiento
Nombre(s) o Razón Social
Pago de Mensualidad de Financiamiento
Concepto de Pago

Número de Propuesta

DATOS DEL BANCO RECEPTOR Y DE LA CUENTA BANCARIA

(como aparece en su Estado de Cuenta)
Nombre(s) o Razón Social del
Titular de la Cuenta Bancaria

Nombre de la Institución
Bancaria

Número de cuenta
CLABE
(18 dígitos)

Autorizo al Banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por el concepto que en este documento se detalla, con cargo a la
cuenta bancaria identificada con el número CLABE; datos que se especifican en el texto de este documento. Convengo en que el Banco
Receptor queda liberado de toda responsabilidad si el Emisor ejercitara acciones contra del suscrito, derivados de la Ley o el Contrato que
tengamos celebrado, el cual se detalla en los datos de referencia. Por su parte el Banco Receptor no estará obligado a efectuar ninguna
reclamación al Emisor, ni a interponer recursos de ninguna especie contra multas, sanciones por cobros indebidos, todo lo cual, en caso de
ser necesario, será ejercido por el suscrito. El Banco Receptor tampoco será responsable si el Emisor no entregara oportunamente los
comprobantes de servicios, o si los pagos se realizaran extemporáneamente por razones ajenas al Banco Receptor, el cual tendrá absoluta
libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existiesen fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el
Emisor, o bien, ésta estuviera bloqueada por algún motivo.
Nota. Te recordamos que los cargos se realizarán en la fecha establecida en el Contrato, el cual se detalla en los datos
de referencia de este documento

Declaro ser Titular de la Cuenta de Firma del Cliente Titular del Financiamiento
Cargo Nombre y Firma (anexar documentos requeridos)
(anexar documentos requeridos)