Autocertificación personas naturales

Identificación: CI PAS

Fecha documento:

A. Identificación del cliente

Primer nombre: Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Tipo de nombre: (Selecciona un tipo de nombre según corresponda)

IA
Código Descripción Código Descripción

OECD202 Indiv OECD206 Dba (nombre comercial)

OECD203 Alias OECD207 Legal
OECD204 Nick (sobrenombre) OECD208 Atbirth (de pila)

EV
OECD205 Aka (también conocido como)
País de nacimiento: Ciudad de nacimiento: Fecha de nacimiento:

B. Residencia fiscal del cliente

¿Eres residente fiscal de cualquier otro país diferente a Ecuador? Sí No

PR
Si respondiste que sí, continúa llenando la siguiente información | Si respondiste No firma y entrega

Puedes ingresar hasta 3 países de residencia

País de Residencia Tipo de dirección del exterior Código postal Tipo de identificación del
Fiscal tributaria del exterior

Código Descripción Código Descripción

OECD301 Residential or Business Referencia de Número de identificación fiscal

NIF
(Residencial o Comercial) dirección emitido por una Administración
A

Calle/Número/Avenida Tributaria Extranjera

OECD302 Residential (Residencial)
RUC Registro Único de
Contribuyente
OECD303 Business (Comercial)
ST

Número de contribuyente CI Cédula de identidad

o Identificación tributaria
Ciudad OECD304 Registered office (Sede
social) del Exterior NIF
DNI Documento nacional de
identificación extranjero
OECD305 Unspecified (No
especificado)
PAS Pasaporte

OTHER Otros
VI

País de Residencia Tipo de dirección del exterior Código postal Tipo de identificación del
Fiscal tributaria del exterior

Código Descripción Código Descripción

OECD301 Residential or Business Referencia de Número de identificación fiscal

NIF
(Residencial o Comercial) dirección emitido por una Administración
Calle/Número/Avenida Tributaria Extranjera
OECD302 Residential (Residencial)
RUC Registro Único de
Contribuyente
OECD303 Business (Comercial)
Número de contribuyente CI Cédula de identidad
o Identificación tributaria
Ciudad OECD304 Registered office (Sede
social) del Exterior NIF
DNI Documento nacional de
identificación extranjero
OECD305 Unspecified (No
especificado) PAS Pasaporte
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OTHER Otros
País de Residencia Tipo de dirección del exterior Código postal Tipo de identificación del
Fiscal tributaria del exterior

Código Descripción Código Descripción

OECD301 Residential or Business Referencia de Número de identificación fiscal

NIF
(Residencial o Comercial) dirección emitido por una Administración
Calle/Número/Avenida Tributaria Extranjera
OECD302 Residential (Residencial)
RUC Registro Único de
Contribuyente
OECD303 Business (Comercial)
Número de contribuyente CI Cédula de identidad
o Identificación tributaria
Ciudad OECD304 Registered office (Sede
social) del Exterior NIF
DNI Documento nacional de
identificación extranjero
OECD305 Unspecified (No
especificado) PAS Pasaporte

OTHER Otros

IA
Si no es posible obtener el NIF, selecciona el motivo por el/los que no puedes obtenerlo:
1. El país donde el titular de la cuenta está sujeto a impuestos no emite un NIF o TIN.

2. El titular de la cuenta está imposibilitado para obtener un NIF, TIN o su equivalente.

EV
3. No se requiere NIF, TIN o su equivalente porque la jurisdicción de la residencia fiscal que emitió el NIF, TIN o su equivalente no
exige que una institución financiera recolecte este número.

4. Otros explica:

Bajo gravedad de juramento en conocimiento de lo establecido en las leyes ecuatorianas y normativa bancaria
PR
en materia fiscal, por este medio certifico que la información proporcionada en este formulario es correcta y
completa.

Declaro conocer sobre la obligación de Banco Pichincha C.A. de recolectar y proporcionar, directa o
indirectamente, la información contenida en este formulario y/o una copia de este formulario a cualquier
autoridad fiscal pertinente o cualquier parte autorizada para auditar o realizar un control de Banco Pichincha C.A.
para fines fiscales, así como a divulgar a tales autoridades fiscales o tal parte cualquier información adicional
que pudiera poseer Banco Pichincha C.A.
A

Acepto que la información contenida en este formulario y la información relacionada con mis cuentas en Banco
Pichincha C.A. (incluso saldos de mis cuentas y pagos recibidos) se notifique a las autoridades fiscales
pertinentes, y que estas autoridades proporcionen esta información a cualquier otra autoridad fiscal de cualquier
otro país, en el que yo sea residente para fines fiscales.
ST

Me comprometo a comunicar inmediatamente a Banco Pichincha C.A. sobre cualquier cambio en las
circunstancias que motive que la información contenida en este documento sea incorrecta y a proporcionar a
Banco Pichincha C.A. un formulario actualizado de Autocertificación de Residencia Fiscal en un plazo de 30 días
a partir de la fecha de cambio de circunstancias.

Firma: Fecha:
VI

Nombre del firmante: Calidad en que funge el firmante

(Si el formulario no es firmado por el propietario
beneficiario):

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