ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO

Hipertensión en el embarazo
Clasificaciones:

 HTA crónica
 HTA inducida por el embarazo:
 HTA gestacional
 Preeclampsia
 Preeclampsia añadida a la HTA crónica
 Eclampsia
 Síndrome de Hellp

HTA gestacional: detección de valores igual o mayores a 140/90 mmHg en dos tomas separadas por 6hs, por
primera vez en la semana 20 de gestación. El diagnóstico es confirmado si la HTA inducida por el embarazo ha
retornado a valores normales dentro de las 12 semanas postparto.

Preeclampsia: desorden multisistémico que se manifiesta a partir de las 20 semanas de gestación, con TA iguales o
mayores o iguales a 140-190 mmHg asociado a la presencia de proteinuria. Al ser sistémica, puede dañar órganos
blancos como hígado, pulmón o páncreas, lo que le adjudica la gravedad a esta condición. Podrá subcalsificarse en:

 Preeclampsia leve: con valores de TA iguales o mayores a 140-190 mmHg en dos ocasiones separadas por al
menos 4 hs, con proteinuria o superior de 300 mg/ 24hs.
 Preeclampsia grave: con TA igual o mayor a 160-110 mmHg o aun con valores tensionales menores, pero
asociados a uno o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio:
 Proteinuria > 5mg/ 24 hs
 Alteraciones hepáticas:
 Aumento de transaminasas (> 70 UI/l)
 Epigastralgia persistente, náuseas y vómitos
 Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen
 Alteraciones hematológicas
 Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/ mm3)
 Hemolisis (LDH > 600 UI/l – Hto disminuido)
 Coagulación intravascular diseminada
 Alteraciones de función renal:
 Creatinina sérica (> 0,9 mg/dl)
 Oliguria (< 50 ml/ hr)
 Alteraciones neurológicas:
 Hiperreflexia tendinosa
 Cefalea persistente que no cede con farmacos
 Hiperexcitabilidad psicomotriz
 Alteración de sensorio-confusión
 Alteraciones visuales:
 Visión borrosa
 Escotomas centellantes
 Diplopía
 Fotofobia
 Miodesopsias
 RCIU/ Oligoamnios
 Desprendimiento de placenta
 Cianosis/ edema agudo de pulmón

HTA crónica: HTA diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semaas de gestación, o HTA que se
diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto. Puede ser primaria o
esencial, o secundaria a patológica renal, endovascular, endocrina (tiroidea o suprarrenal) o coartación de la aorta.
Se clasifica como:

 Leve: TA >= 140/90 mmHg

 Severa: TA >= 160/110 mmHg

HTA crónica con preeclampsia sombreimpuesta: Se trata de una HTA crónica, que durante el embarazo evoluciona
a un preeclampsia. Esta empeora significativamente el pronostico maternofetal en mujeres con HTA crónica. Es la
aparición de evidencia de daño tal como:

Eclampsia: desarrollo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la segunda mitad
del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.

Síndrome de HELLP: grave complicación caracterizada por la presencia de hemolisis, disfunción hepática (necrosis
de tejidp hepático) y trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos de HTA en el embarazo.

Factores de riesgo:

 Edad materna mayor a 35 años y menor a 18

 Nuliparidad
 Índice de masa corporal > 35
 Embarazo previo con diagnóstico de preeclampsia
 Enfermedad vascular (enfermedad reumática, diabetes, enfermedad renal, HTA crónica)
 Enfermedad trofoblástica gestacional (puede provocar preeclampsia antes de las 20 sem)
 Embarazo múltiple
 Exposición limitada al esperma
 Ovodonaciones y embriodomaciones
 Antecedentes familiares de preeclampsia
 Tromobofilias
 Presencia de Ac antifosfolipidicos

Fisiopatología

El edema moderado a grave, puedo sospechar proteinuria, lo que sospecha preeclampsia.

Evaluación de embarazada o puérpera hipertensa

 Evaluación clínica
 Anamnesis
 Evaluación clínica general:
 TA
 Pulso
 Aparato cardiovascular y respiratorio
 Presencia de edemas localizados y/o generalizados
 Varices
  Reflejos osteotendinosos
 Palpación abdominal
 Evaluación obstétrica:
 Amenorrea
 Altura uterina
 Maniobras de Leopold
 MF
 FCF
 Tono y contractilidad uterina
 Perdidas genitales (sangre, liquido, LA)
 Especuloscopia
 Tacto vaginal
 Evaluación puerperal

 Exámenes complementario
 Laboratorio, imprescindible para medir el impacto de la enfermedad hipertensiva en los diferentes órganos
determinando así la a severidad y progresión del cuadro hipertensivo.
 Función renal: creatinina, uremia, uricemia, sedimento urinario, proteinuria (en orina o tira reactiva)
 Estudios hematológicos: HTO, recuento plaquetario, FSP, coagulograma.
 Función hepática: TGP-TGO-LDH y bilirrubina.

Vigilancia de salud fetal

Criterios de internación

Se recomienda hospitalización en embarazadas que presenten preeclampsia en

cualquiera de sus formas, ya que la presencia de proteinuria mayor a 300 mg/ 24 hs
implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del
feto y la madre puede deteriorarse de forma impredecible.

 TA sistólica > 160 mmhg, TA diastólica > 110 mmHg

 Presencia de síntomas neurosensoriales
 Preeclampsia
 HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta
 RCIU/ Oligoamnios
 HTA gestacional con TAD > 99mmHg
 HTA crónica con mal pronóstico ambulatorio
 Alteraciones específicas del laboratorio
 Incumplimiento al tratamiento

Se recomienda internación y observación a toda paciente embarazadas con HTA

gestacional y TAD entre 90 y 99 mmHg, para control estricto de HTA.

Manejo terapeutico
 Tratamiento terapeutico

Al administrar medicacion antihipertensiva, una disminucion pronunciada de la TA puede reducir el flujo utero-
placentario y comprometer la salud fetal. No es recomendable entonces reducir la TA diastolica a menos de 80
mmHg.

Ante cifras tensionales mayores a 160-180 mmHg, la terapia hipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las
complicaciones maternas, com hemorragia cerebral.

Drogas via oral

 Alfa metildopa: 500-2.000 mg/ dia, comprimidos de 250 y 500 mg en 2 a 4 dosis. Es un agonista alfa
adenergico que disminuye la RVP.
 Labetalol: 200-1.200 mg/ dia, comprimidos de 200 mg en 2 a 4 dosis. Bloqueante no selectivo de los
receptroes alba y beta, con actividad agonista parcial de receptroes beta 2. Disminuye la RVP.
 Nifedipina: 10-40 mg/ dia, comprimidos de 10 y 20 mg en 1 a 4 dosis. Bloqueantes de los canales de Ca.

Emergencias hipertensivas

En preeclampsia grave, la crisis hipertensiva se da en una paciente con TA > 160/110 mmHg. Esta debe ser tratada
para prevenir la hemorragia intracraneana.

El tratamiento se maneja a partir de drogas vía oral, como labetalol, nifedipina, hidrlazina y clonidina.

Para prevenir la eclampsia en estos casos, se utiliza el sulfato de magnesio como droga de primera línea para
prevenir las convulsiones eclámpticas durante el embarazo, parto o puerperio.

El sulfato de Mg no debe utilizarse como droga hipertensiva, siempre debe asociarse a aquellas recomendadas para
tal fin. El esquema endovenosos es el recomendado. El tratamiento dura 24 horas, si ha presentado eclampsia y
tiene recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5 mg de sulfato de Mg.

El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:

 Reflejo rotuliano presente

 Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto
 Diuresis mayor a 100 ml/h
 Frecuencia cardíaca mayor 60 latidos/minuto

Los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos.

Indicaciones para la interrupción de la gestación:

 Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento

 Alteración de la vitalidad fetal
 RCIU severo / Oligoamnios severo
 Eclampsia
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Impacto de órgano blanco:
 Edemas agudo de pulmón
 Compromiso de función renal
 Alteraciones de la función hepática
 Cefalea persistente
 Alteraciones de la coagulación

Vía del parto: No se contraindica parto vaginal, dependerá del estado

de salud materno y fetal.

Eclampsia
Son convulsiones tónico-clónicas generalizadas. La mujer suele morder su propia lengua, a no ser que se encuentre
protegida. Luego sobreviene un periodo postictal, de duración variable. En algunos casos, al ataque eclámptico
precede a otras manifestaciones clínicas (HTA) o de laboratorio (proteinuria) características de la preeclampsia.

Recurrencia de convulsiones: volver a administrar dosis de ataque y mantener infusión por 24hs desde el último
episodio o calcular duración del tratamiento desde la desaparición de síntomas neurosensoriales (visión borrosa,
escotomas centellantes, diplopía, cefalea, hiperreflexia rotuliana). Ante falta de respuesta a los tratamientos IV, se
deberá completar evaluación neurológica mediante RMN o TAC cerebral, para establecer la posibilidad de
complicación hemorrágica o diagnóstico diferencial.

Sindrome de Hellp

Criterios clínicos

 Dolor progresivo o brusco en cuadrante superior derecho y/o epigastrio irradiado a hombro.
 Náuseas y vómitos
 Signos de shock
 Oligoanuria
 Bradicardia fetal hasta muerte fetal si se demora la intervención, en mujer embarazadas de más de 20
semanas o puérpera.

Criterios diagnósticos

LDH (láctico deshidrogenasa): se ven dentro de los

eritrocitos. Estos se rompen por hemolisis y
aumentan entonces en sangre.

 Ecografía hepática/abdominal: sospecha de hematoma subcapsular, rotura hepática, hemoperitoneo por dolor
en hipocondrio derecho o epigastrio, omoalgia, caída brusca de NTO, signos de shock y para dx diferencial.

Conducta y manejo del Síndrome de Hellp

Tiene 4 pilares: diagnóstico temprano, finalización del embarazo expeditivo, terapia agresiva de las complicaciones
y prevención de eclampsia con sulfato de Mg.

La paciente debe ser ingresada para su manejo interdisciplinario en UTI. Todas las mujeres embarazadas o pureras
con síndrome de Hellp deberán recibir de sulfato de Mg IV, para prevención de eclampsia.

El manejo específico del Síndrome Hellp contempla:

 Corticoides en altas dosis: Dexametasona 10 mg IV

cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría de recuento
 plaquetario.
 Transfusión de plaquetas: Con recuento de plaquetas <
50.000/dl, con rápida caída y/o
 coagulopatía y sangrado. Con recuento de plaquetas < 20.000/dl previo a la finalización del embarazo o
en puerperio.
 Transfusión de glóbulos rojos y hemoderivados: Ante hemólisis o hemorragia, caída del hematocrito.
 Cirugía exploratoria: Ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura espontánea de
hematoma subcapsular.