1.

ANEXOS

Anexo B1 : Ficha de Inscripción del participante.

Anexo B2 : Criterios de Evaluación.
Anexo B3 : Ficha de Evaluación por cada integrante del jurado
calificador.
Anexo B4 : Ficha de Evaluación Consolidada.
Anexo B5 : Acta de Resultados.
Anexo B6 : Credencial EBR / EBA
Anexo B7 : Declaración Jurada del/de la docente asesor/a (a)
Anexo B8 : Carta de compromiso de la madre y/o padre de familia, tutor
o apoderado
Anexo B9 : Autorización para la difundir los trabajos.
Anexo B10 : Ficha única de Reclamos (FUR)
Anexo B11 : Faltas y sanciones
Anexo B12 : Autorización para la grabación en vídeo y fotografías de
menores de edad.
Anexo B13 : Ficha estadística de estudiantes participantes

2023

1
 ANEXO B1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concurso
Nombre del
trabajo
Categoría Castellano / Lenguas
Originarias
Pseudónimo Enlace web del
trabajo
Datos de la/del estudiante
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre (s) Sexo
Edad Nivel/Ciclo
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del/de la docente asesor/a
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre (s) Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Datos del padre, madre o Apoderada/o9
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

9
Para el caso de las/los participantes de la EBA esta información es opcional.

2
 ANEXO B2
CRITERIOS DE EVALUACIÓN

CRITERIOS INDICADORES
DE PUNTAJE
EVALUACIÓN NARRATIVA ORAL FÁBULA CUENTO HISTORIETA ENSAYO MÁXIMO

Cumple el propósito Cumple el propósito Cumple el propósito Ajusta su texto al Ajusta su texto al
comunicativo planteado comunicativo planteado comunicativo planteado propósito comunicativo, propósito
(narrar, (narrar, (narrar, al tipo textual y a comunicativo, al tipo
contar una historia para contar una historia para contar una historia para la naturaleza textual y
mostrar el mostrar el universo mostrar la del tema: relacionado características del
universo andino de José andino de José María relación del hombre y con las obras y el género discursivo del
María Arguedas en Arguedas y en diálogo la naturaleza universo andino de José ensayo y, al tema
diálogo con la cultura con cultura local y describiendo el buen María Arguedas. propuesto, el cual se 04
local y regional). vivir en relación al relaciona con el
regional). universo andino de José encuentro de dos
María mundos, la lengua
Arguedas. originaria y la
ADECUACIÓN expresión literaria en
la obra de José
María Arguedas.
Adapta el uso del Adapta el uso del Adapta el uso del Adapta el uso del Adapta el uso del
lenguaje en su lenguaje en su texto lenguaje en su texto lenguaje en su texto lenguaje en su texto
presentación (registro (registro formal e (registro formal e (registro formal e (registro formal) de
formal) y de su informal) de acuerdo con informal) de acuerdo informal) de acuerdo acuerdo con su
narración oral su propósito con su propósito con su propósito propósito
04
(registro coloquial o comunicativo y las/los comunicativo y las/los comunicativo y a las/los comunicativo, a la
formal) a la situación posibles destinatarias/os. posibles posibles naturaleza del tema y
comunicativa del destinatarias/os. destinatarias/os. a las/los posibles
Concurso y a las/los destinatarias/os.
destinatarias/os.

3
 CRITERIOS INDICADORES
DE PUNTAJE
EVALUACIÓN NARRATIVA ORAL FÁBULA CUENTO HISTORIETA ENSAYO MÁXIMO

Ordena los hechos en Organiza la Organiza la Organiza la Desarrolla sus ideas

relación al tema y a una información de su texto información en información de su texto en torno al tema de
estructura considerando una párrafos que se considerando una acuerdo al propósito
narrativa que permite progresión narrativa relacionan unos con progresión comunicativo del
su comprensión, de lineal que se evidencia en otros otorgando unidad narrativa lineal (inicio, ensayo ampliando la
acuerdo a las formas las acciones, diálogos y al texto y manteniendo nudo, desenlace) o no información,
discursivas de su descripciones que la lineal que se evidencia argumentando de
lengua originaria. incorpora atendiendo a relación temática y sin en las acciones, diálogos forma pertinente (sin 04
las características propias presentar y falacias para
de la fábula. ambigüedades. descripciones que defender su tesis) y
incorpora atendiendo a haciendo uso de
las características normas y
propias de la referencias
historieta. bibliográficas.
Narra hechos que se Plantea hechos que se Organiza la Presenta situaciones, Organiza y
relacionan unos con relacionan unos con otros información de su texto hechos e ideas que se jerarquiza las ideas
otros otorgando unidad en torno a un tema de considerando una relacionan unas con en párrafos,
al texto y manteniendo acuerdo con el propósito progresión otras en torno al tema, estableciendo diversas
la comunicativo y con la narrativa (lineal o no aun cuando no se siga relaciones lógicas a
unidad temática y el estructura narrativa. lineal) que se evidencia una estructura o través de un conjunto
COHESIÓN Y 04
mensaje. en las acciones, secuencia lineal, variado de referentes,
COHERENCIA
diálogos y cuidando de no conectores y otros
descripciones que presentar repeticiones, marcadores textuales.
incorpora atendiendo a contradicciones ni
las características vacías de información.
propias del cuento.
Utiliza diversos Utiliza diversos Utiliza diversos Utiliza recursos
conectores de tiempo y conectores de tiempo y conectores de tiempo y gramaticales y
espacio, recursos espacio, recursos espacio, recursos ortográficos que 04
gramaticales (adjetivos gramaticales y gramaticales y otorgan sentido a su
que caractericen lo que ortográficos que ortográficos que texto. Aplica las

4
 CRITERIOS INDICADORES
DE PUNTAJE
EVALUACIÓN NARRATIVA ORAL FÁBULA CUENTO HISTORIETA ENSAYO MÁXIMO

se quiere narrar y contribuyen al sentido otorgan claridad y reglas establecidas en

precisión de los verbos de su texto. En el caso sentido a su texto. En el la normalización
en función a las acciones de la lengua originaria, caso de la lengua oficial del alfabeto
que se narra, al tiempo en aplica las reglas originaria, aplica las respectivo en el caso
que se desarrolla la establecidas en la reglas establecidas en la de la lengua
historia y a la voz que normalización oficial normalización oficial del originaria.
narra) y ortográficos que del alfabeto respectivo. alfabeto
contribuyen al sentido de respectivo.
su texto. En el caso de la
lengua originaria, aplica
las reglas establecidas en
la normalización
oficial
del alfabeto respectivo.

Relaciona el contenido Mantiene el hilo

de la historieta con la temático cuidando
forma de presentación de no presentar
(viñetas, dibujos, digresiones,
04
diálogos, onomatopeyas repeticiones,
y otros recursos de contradicciones y
composición). vacíos de
información.
Narra con Presenta originalidad (no Presenta con Establece relaciones Presenta sus ideas con
originalidad usando copia ni imita a otros originalidad el tema y sugerentes de singularidad, novedad
comparaciones, escritos. Es un texto la estructura de su intertextualidad entre y
metáforas, propio) el tema y la narración. alguna/s obra/s de autenticidad.
CREATIVIDAD 04
personificaciones u estructura de su Arguedas y su
otros recursos narración. propuesta de
literarios para
reforzar el sentido de

5
 CRITERIOS INDICADORES
DE PUNTAJE
EVALUACIÓN NARRATIVA ORAL FÁBULA CUENTO HISTORIETA ENSAYO MÁXIMO

su texto. historieta10

Aplica creativamente Narra los hechos con sus Demuestra calidad del Establece relaciones
recursos expresivos y propias palabras la fábula Narra hechos con dibujo, trazos y tramas, sugerentes de
verbales (canto, gestos) creada o adaptada. singularidad, novedad intensidad del color y intertextualidad entre
que permiten mantener y marcadores para alguna/s
la atención del autenticidad. generar sombras. obra/s deJosé 04
interlocutor y la María Arguedas y su
comprensión del texto propuesta de
Historieta.

Utiliza variedad de Utiliza variedad de Utiliza variedad de Utiliza una variedad de

recursos literarios que recursos expresivos recursos expresivos recursos
favorezcan la (comparaciones, para destacar los expresivos que
expresividad metáforas, elementos de la favorezcan la
(comparaciones, personificaciones u historieta argumentación
04
metáforas, otros recursos (dibujos,globos, (comparaciones,
personificaciones u literarios) para onomatopeyas, metáforas u otros) y
otros recursos reforzar el sentido de metáforas visuales). permitan reforzar el
literarios) para reforzar su texto. sentido de su texto.
el sentido de su texto.

10
La idea es no dibujar la secuencia narrativa de una obra de José María Arguedas, sino de “recrear” a través de relaciones de intertextualidad el diálogo entre las obras leídas y la experiencia personal del/de la lector/a
literario/a, creador/a de historietas.

6
 CRITERIOS INDICADORES
DE PUNTAJE
EVALUACIÓN NARRATIVA ORAL FÁBULA CUENTO HISTORIETA ENSAYO MÁXIMO

Narra hechos que Evidencia en las Expresa una posición Expresa una posición Expresa una
muestran la relación del expresiones que personal, respecto al personal, respecto al posición personal en
hombre con la emplea la valoración por tema de su texto y a la tema de su historieta y a torno al tema y
naturaleza describiendo la diversidad cultural y valoración de la la valoración de la respecto de la
un lingüística en las obras diversidad cultural y diversidad cultural y valoración de la
escenario de de JMA y también en su lingüística presentes en lingüística presentes en diversidad, utilizando 04
auténtica vitalidad y localidad, provincia o las obras de JMA y las obras de JMA y argumentos o contra
singularidad. región. también en su también en su localidad, argumentos que
localidad, provincia, provincia, región o país. sustenten su
región o país. postura.
JUICIO
CRÍTICO Se hace evidente el uso Se hace evidente el uso Se hace evidente el Se hace evidente el uso Se hace evidente el
de fuentes de de fuentes de uso de fuentes de de fuentes de uso de fuentes de
información (obras de información (obras de información (obras de información (vida y información (citas y
José María José María Arguedas) José María obras de José María referencias) (vida,
Arguedas) como base como base para la Arguedas) como base Arguedas) como base obras y otros textos
para la creación del creación de la fábula. para la creación del para la creación de la con relación a José 04
cuento. cuento. historieta. María Arguedas) lo
que le permite
sustentar con
argumentos sólidos
sus ideas.
En su narración En la fábula se transmite En el cuento se plantea Plantea un mensaje En el ensayo se
transmite un mensaje un mensaje en relación a un mensaje sobre su sobre su pertenencia a plantea un mensaje o
en relación a su su pertenencia a un pertenencia a un un pueblo indígena u postura en
pertenencia a un pueblo pueblo indígena u pueblo indígena originario y su relación a su
MENSAJE 04
indígena u originario originario y su u originario y identificación con su pertenencia a un
y su identificación con su su identificación con su cultura local, regional o pueblo indígena u
identificación con su cultura local, regional o cultura local, regional o nacional. originario y su
cultura local, regional nacional. nacional. identificación con su
o nacional. cultura local,

7
 CRITERIOS INDICADORES
DE PUNTAJE
EVALUACIÓN NARRATIVA ORAL FÁBULA CUENTO HISTORIETA ENSAYO MÁXIMO

regional o nacional.

Pronuncia con
claridad y varía la
entonación, volumen y
ritmo para enfatizar el 04
RECURSOS significado de su texto
EXPRESIVOS acorde con la intención
de los hechos, ideas,
voces de los personajes
considerando las
formas discursivas de
su lengua originaria

Complementa su texto
oral con gestos, 04
ademanes, contacto
visual, posturas
corporales y
desplazamientos
adecuados a su
interlocutor.

PUNTAJE 44 44 44 48 48
MÁXIMO

NOTA: Las/los estudiantes con discapacidad incluidas/os en los grados respectivos de la EBR y EBA, tendrán un puntaje adicional de cuatro (4) puntos,
en el marco de la Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.

8
 ANEXO B3
FICHA DE EVALUACIÓN POR CADA INTEGRANTE DEL JURADO CALIFICADOR
ETAPA : CATEGORÍA :

N° TÍTULO DEL TRABAJO SEUDÓNIMO CRITERIOS DE EVALUACIÓN

COHESIÓN Y JUICIO RECURSOS PUNTAJE
ADECUACION CREATIVIDAD MENSAJE
COHERENCIA CRÍTICO EXPRESIVOS TOTAL

9
 ANEXO B4
FICHA DE EVALUACIÓN CONSOLIDADA

ETAPA : CATEGORÍA :
PUNTAJE
JURADO
TOTAL
N° TÍTULO DEL TRABAJO SEUDÓNIMO
01 02 03

Jurado N° 1 Jurado N° 2 Jurado N° 3

DNI DNI DNI

10
 ANEXO B5
ACTA DE RESULTADOS

En la región de …………………………………, provincia de

……………………………., distrito de ……………………………….. con fecha
………………………………….. de 2023, a horas
………………………………………….., durante el proceso de evaluación del PNJMA
2023 de la etapa …………………………, de la categoría
…………………………………., el jurado calificador, conformado por las
siguientes personalidades:
1. ……………………………………………………………………………...…………
…….
2. …………………………………………………………………………………………
……
3. …………………………………………………………………………………………
……
Efectua la calificación, en coherencia con las bases, procediendose a declarar lo
siguiente:
ORDEN DE Nombres y Apellidos de DNI II.EE. UGEL DRE/GRE
MÉRITO la/el estudiante
1°

2°

3°

Concluido el proceso, las/los miembros del jurado calificador firmamos la presente Acta
de Resultados, cuya Ficha Consolidada de Evaluación debidamente firmada forma parte
indivisible del presente documento.

Nombres Apellidos: Nombres Apellidos: Nombres Apellidos:

DNI DNI DNI
Jurado Nº 1 Jurado Nº 2 Jurado Nº 3

109
 ANEXO B6
CREDENCIAL EBR/ EBA

El/la director/a de la institución educativa

……………………………………………………………….………….……, con código
modular…………………….. de la UGEL
…..………….………………….………..……..

Quien suscribe declara bajo juramento que:

Es estudiante regular de nuestra institución del................................grado

de……………………………...., con código de matrícula N°…..................................,
DNI N°..........................................quien tiene como docente asesor (a) de aula del
área de a:
……………………………………………………………………………………………
…….

Bajo la condición laboral de...........................................................(indicando junto a la

misma su código modular, de corresponder)............................................................y DNI
N°……………………………….

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa

nacional del Premio Nacional de Narrativa y Ensayo José María Arguedas
2023.

DIRECTOR/A DE LA IE

Firma y Sello

Nota: La/el docente acreditada/o debe contar con título pedagógico y/o título profesional,
además de cumplir funciones docentes en la institución educativa.

110
 ANEXO B7
DECLARACIÓN JURADA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

Yo, , identificado(a)

con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº , con domicilio en

Distrito Provincia

Departamento ,
declaro

bajo juramento:

a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en el

concurso.
b. No estar inmerso(a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber
sido sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años, o
permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón,
o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de SERVIR.
d. No haber sido sentenciado(a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar
inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un
proceso judicial penal.
e. No estar inscrito(a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos
establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias para el
personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas implicado en
diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos
establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
f. En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor
(a) no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicitación.

Ciudad y Fecha:

Nombres y Apellidos:

Firma: ……………………………………………………………………
(Idéntica al DNI)

111
 ANEXO B8
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR/A O
APODERADO/A

Quien (es) suscribe(n) el presente documento, declara(mos) bajo juramento ser quien(es) ejerce(n)
la patria potestad o tutela de la/el estudiante
…………………………………………………………………………………………………………
identificada/o con DNI Nº………………………. quien a la fecha cuenta con años de edad,
precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi(nuestro) hijo(a) o tutelado(a), participar
libremente en la categoría ……………………………………… del PNJMA 2023, que se realiza del
…..… al …..…de …..…………..…. de 2023 en …………………………………, representando a la
Institución Educativa ……………………………………………………….
UGEL…………………………………….… DRE/GRE…………..………..…………………, para lo
cual autorizo (ambos) su participación.

Asimismo, declaro(amos) que se me(nos) han explicado oralmente o he leído completamente las bases
del presente concurso y comprendo(emos) las características del mismo.

En la ciudad de , de de
2023.

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Firma
Huella Digital
Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Huella Digital
Firma
Nota:

● Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan
la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
● Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o
juez de paz.

112
 ANEXO B9
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS

Yo:...................................................................................................................., identificado/a
con
DNI Nº:………………..………, padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a de la/el estudiante:
……………………………………………., identificado/a con DNI Nº…………………..otorgo
mi consentimiento al MINEDU, para la publicación, Modalidad, reproducción, traducción,
difusión de los trabajos elaborados para participar en el PNJMA 2023 por un periodo de cinco
(05) años contados desde la fecha de publicación de los resultados de la premiación regional,
sin restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el
nombre de las/los estudiantes en calidad de autoras/es de los respectivos trabajos.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, modalidad, reproducción,
traducción, difusión de los trabajos, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de
la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU. Asimismo, se me ha
informado que los trabajos serán recopilados en las actividades educativas realizadas por el
MINEDU.
He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR(A) LEGAL o APODERADO (A) O

ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de ……………….., con fecha …. de....................................de 2023

Nota:

El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 822,

Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

113
 ANEXO B10
FICHA ÚNICA DE RECLAMOS (FUR)

1. Información general:

Especificar categoría, modalidad (según sea el caso):

……………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………….…………….
Fecha: ........................ Hora: ………….…… Lugar: …………………………………
DRE.........................................................UGEL………………………….…..…..…...
Región:…..………………………………Provincia: ..................................................
Distrito…................................................................................Nombre de la IE o CEBA:
……………………………..………………………………………………………....…….

2. Motivos del reclamo: marcar con una X el motivo específico del reclamo a
presentar:

Inconformidad con el resultado o calificación del jurado

Otro motivo de reclamo:
..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Incumplimiento de las Bases

Otro motivo de reclamo:
Puntualizar
……..…………………………………………………………………………………

……….……………………………………….………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………………………….………………………………………………………

…………………………………………….…………………………………………

………………………………………………………………………………………

114
3. Observación ampliatoria del reclamo:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………….…………………………………………………………………………

..............................................................
Firma del/de la docente asesor/a

Nombre del/de la docente asesor/a…………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………

DNI: ......................................Teléfono IE.: ............................ Teléfono personal:

…........................... Correo electrónico: …………….……………………………….

Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

• El/la docente asesor/a debe llenar este formato en forma clara y legible, indicando el
motivo del reclamo con una X y completando necesariamente todos los puntos (1,2,
2.1 o 2.2 y 3).
• El reclamo debe de ser presentado a la instancia correspondiente mínimo una
(01) semana antes de iniciarse la siguiente etapa o hasta una (01) semana después
de culminado el concurso para el caso de la etapa nacional.
• El reclamo debe estar debidamente sustentado.

115
 ANEXO B11
FALTAS Y SANCIONES

ITEM FALTAS SANCIONES

Retiro inmediato de la competencia, descalificándolo

automáticamente.
Inhabilitación inmediata del estudiante por un (01) año, y
para el docente asesor responsable por el periodo de dos
La adulteración de (02) años, de participar en el concurso educativo,
documentos oficiales considerando 365 días para cada año, calculados desde el
1 momento en el que se emite la sanción, y siendo remitido
y/o la suplantación de
estudiantes. a la Comisión
Organizadora Nacional.
La Comisión de ética y Disciplina debe comunicar a la
UGEL/DRE, para que disponga las acciones
administrativas y judiciales, de considerarlo pertinente.

De producirse alguna
denuncia formal por
acoso sexual, El/la docente asesor(a) es inmediatamente retirado de la
violación, maltrato competencia e inhabilitado de participar en los Concursos
físico y/o psicológico, Educativos hasta que se demuestre su inocencia o
2
durante el desarrollo de absolución. En caso se demuestre su responsabilidad ante
los Concursos la denuncia, debe ser inhabilitada su participación
educativos. definitivamente en los Concursos Educativos.
POR EXISTENCIA
DEL DELITO Y
PREVENCIÓN.

116
 ANEXO B12
AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE
MENORES DE EDAD

Yo,

, identificado/a con DNI

o pasaporte N.º , padre/madre o

tutor/tutora o apoderado/apoderada de la/del estudiante , identificada/o con DNI

N.º otorgo mi
consentimiento al MINEDU para el uso o la reproducción del material de video,
fotografías o grabaciones de voz de la/del mencionada/o participante, sin restricción de
tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz de la/del participante, se utilicen principalmente para fines de la
enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la
cobertura audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU para los
fines que se indican en este documento.

He recibido una copia de este formulario de nombres y apellidos del padre/madre o

tutor/a legal o apoderado/a:

FIRMA DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA O TUTOR/A LEGAL O

APODERADO/A

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2023

Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos

personales y en su Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto
Supremo Nº 003-2013- JUS.

117
 ANEXO B1311
FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES PARTICIPANTES (II.EE. / EBA)

ETAPA : Etapa 1 - IIEE

DRE :
UGEL :
IIEE :
GESTIÓN :

Total, de estudiantes Total, de estudiantes Porcentaje de

de la IIEE/EBA participantes participación

CATEGORÍAS Total de estudiantes

participantes
Cuentos en lengua originaria o castellana
Historieta en lengua originaria o castellana
Ensayo escrito en lengua originaria o castellana
Narrativa oral en lengua originaria
Fábula en lengua originaria o castellana
Total, general

* Esta ficha consolidada será remitida por cada IE/EBA-EBR, a su UGEL

respectiva.

Presidente de la comisión organizadora de la IIEE / EBA-EBR

11
Esta ficha, de corresponder, deberá ser acondicionada de acuerdo a la modalidad, categorías y disciplinas de participación
en la EBE y EBA.

118