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Formulario de Petitorio Minero - 2019
Formulario de Petitorio Minero - 2019
PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
I N G E M M E T 2 0 2 1
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros símbolos. No
use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
DISTRITO(S) : CHIARA
PROVINCIA(S) : AYACUCHO
DEPARTAMENTO(S) : AYACUCHO
EXTENSIÓN(hectáreas) : 4 0 0
18
ZONA : , ó 1: 1 0 0 0 0 0
ESCALA____________________________
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)
1 4 5 2 5 0 0 0 . 0 0 5 8 1 0 0 0 . 0 0
2 4 5 2 5 0 0 0 . 0 0 5 8 3 0 0 0 . 0 0
3 4 6 2 6 0 0 0 . 0 0 5 8 3 0 0 0 . 0 0
4 4 6 3 6 0 0 0 . 0 0 5 8 1 0 0 0 . 0 0
5 . .
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20 . .
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM
DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0%
B) DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO : R I V A S
APELLIDO MATERNO : Y A R A N G A
NOMBRES : J E S U S
NACIONALIDAD : P E R U A N A
R.U.C. (activo) 1 0 0 0 2 5 3 5 6 6 6
ESTADO CIVIL : S O L T E R O
TELÉFONO : 9 4 9 2 1 1 7 9 9 EMAIL:
A V . Q U I N U A P A T A 3 0 3
Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización
C H I A R A A Y A C U C H O A Y A C U C H O
Distrito Provincia Departamento
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N°_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: __________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : EMAIL :
Nº DE RESOLUCIÓN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)
Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
TELÉFONO :
De conformidad con lo estipulado en el inciso i) del numeral 1 del artículo 17 del Decreto
Supremo N° 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENT O,
que en el caso de desarrollar proyectos mineros en el área de mi petitorio, me
comprometo a:
8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O
APODERADO REGISTRAL
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : : EMAIL :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, AA.HH., Comunidad Urbanización
NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta página y
consigne lo solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
- Nº de constancia de pago
- Nº de constancia de pago
- Fecha / Hora de pago
- Monto
- Nº de Certificado
- Fecha de Caducidad
- Monto
- Titular del Certificado
- Si el Certificado de Devolución es de un tercero, llenar lo siguiente:
Yo, ,
titular del Certificado de Devolución antes indicado, pago el derecho de vigencia del petitorio minero que
se formula con la presente solicitud, para lo cual procedo a firmarla:
Fecha de expiración
12.- OBSERVACIONES:
símbolos. No
mento
tos solicitados.
tos solicitados.
n)
Regional)
mento
TRAL
os solicitados.
mento
hagan sus veces en