Popeles det Psictogo, 2007. Vl. 28(2), pp. 127-185 Inpuhwww copesipeles e Otras a ecco LAS INTERVENCIONES MOTIVACIONALES EN EL TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LA FASE INICIAL DE LA ESQUIZOFRENIA MOTIVATIONAL INTERVENTION IN THE INITIAL PHASE OF SCHIZOPHRENIA Carol Palma Sevillano*, Noria Farriols Hernando"*, Jordi Cebrié Andreu** y Jordi Segura Bernal’* “Centre de Salut Mental de Mataré (Consorei Sanitari del Maresme]. **Universtat Ramon Ul ‘Son muchos ls estudios que en los dtimos quince aos han demostrado la efectividad de los programas de intervencién precoz en la ‘esquizohenia y su impacto sobre el pronéstico de la enfermedad. De hecho, a ntervencicn preventiva en la fase prodrémica y poste rior ol primer episodio se ha converide en una de las leas principales de investigacién y de oplicacién clinica para el abordaje de Ja esquizofrenia. Durante la fase inicial de la exquizofrenia, quedan paralizades muchos éreas de actividad y relacionales a las cua les el paciente deberd enfentorse durante la fase de recuperacién. Su grado de motivacién en esta fase seré de vital imporioncia ppora el tratamiento. En el presente trabajo se presenta una revision y algunas consideraciones a cerca de los intervenciones motiva cionales en la esquizofrenia. Polabras clave: Esquizofrenia, fase inicial,intrvencién precoz, inervencién motivacional ‘Many shadies have shown the effectiveness of early intervention programs fr schizophrenia and its impact on illness outcome. In foc, ‘he prevenive intervention in the prodromical peri and afer the fist episode of psychosis hos become the main way forthe research «and clinical procedures for schizophrenia treatments. During the inital phase of schizophrenia, many activity and relational arees are fected, Potier# motivation could be very important to face da ireaiment during this period. So, the current article presents c kierature revision and some considerations about the motivational interventions inthe schizophrenia, Key words: Schizophrenia, inital phase, early intervention, motivational intervention FASES TEMPRANAS DE LA ESQUIZOFRENIA: PRIMEROS EPISODIOS Durante la década de los 90 se produjo un optimise creciente respecto al pronéstico de los trastornos es- quizofrénicos. Buena parte de este opfimismo se debié a la aparicién de los Farmacos neureléptices de segunda generacién que presentaron ventajas a nivel de eficacia y en la reduccién de los efectos secundarios. Comple- imentariamente, la otra razén que promovié este optimis- mo fue el progresivo cenvencimiento de que, una alencién especial en las fases tempranas de la psicosis, podia reducir sustancialmente la morbilidad, infuir en el ppronéstico, aumentar la calidad de vida de los pacientes y sus familias asi como obtener altos niveles de mejoria dlinica, En este trabajo las publicaciones realizadas de ensayos dinicos controlades en los dimes diez aos sobre la ef cacia de las intervenciones cognitivo-conductvales en la esquizefrenia han confirmado plenomente que los tralamientos psicolégicos eficaces combinados con los neurolépticos tienen un impacto alto sobre la enfer edad (Perona, Cuevas, Vallna y Lemos, 2003) Correspendencia Carol Palma Sevilla. Centre de Salus Mentab de Matar6. C! Sant Pelegrt, n° 3, 2 planta, O8307 Mataré. Bar ‘elona. Espaita, E-mail: carolinaps@Dlanquernasrles De aqui que los programas de intervencién precoz que se han puesto en marcha en la actuaidad apuesten por las psicoterapias integrodas por intervenciones que han demostrado sv eficacia en pacientes con esquizofrenia, EL IMPACTO EMOCIONAL DEL PRIMER EPISODIO. PSICOTICO Y CONSIDERACIONES DE LAS INTERVENCIONES: Las experiencias psicopatolégicas del primer episodio y lo fase inicial pueden tener un impacto sobre la perso na realmente perturbador y duradero (McGorry et al, 1991). Ciertamente, la persona que sufre un primer episodio suele ser mas sensible @ los trotomientos que en los episodios siguientes y en fases posteriores, pero © su ver las recaidas también son més frecuentes du rante los cinco primeros ais (el llamado period crf co) (Birchwood ef al., 1998). Podemos decir que este periodo nos permite un terreno de actuacién muy fet para la intervencién pero, a su vez, sumamente com plejo debido a la cantidad de variabies que se barajan durante la eclosion del primer episodio (McGorry, 2005). La terapia cognitivo-conductual estindar centra el nd leo de su intervencién en las creencias delirantes, las creencias sobre las voces y en los avtovaloraciones negativas; abordande de una manera més colateral las 127rtac 0 jones eoce5e as ap ts Otr eocee experiencias subjetivas de la enfermedad y el afrontamiento emocional del paciente tanto a sus propias dificultades, como a la adaptacion que hace hacia el uso de las nuevas herramientas que el terapeu- ta le offece para dicho afrontamiento, Desde esta orieniacion y desde la revsion de la efec- tivdad de las infervenciones en pacientes que sufren psi cosis se pone de manifiesto una nueva necesidad: la intervencién combinada que es imprescindible para el correct abordaje pero no resuita del todo completa En este proceso de la fase incil, 2 produce una rup- tura brusca con todo aquello que conformaba el auto- concepto de la persona, aumentando la confusién, afectando a los niveles de autoestima y favoreciendo la. desintegracion progresiva de la propia identidad (Rid- way, 2001: Birchwood ef al, 1992) Es en este momento cuando el paciente se da cuenta de que todo aquello que lo definia como persona tnica © individual, est4 en pleno proceso de cambio. Sin duda, las miiiples y progresivas pérdidas que experimenta po- nen en tela de juicio su funcionamiento global (Harrop y_ ‘Trower, 2001), Suponemos que el proceso de adaptacién a dichos cambios podria formar parte de un proceso de duelo, que tendra como finalidad la reconstruccién de la propia identidad a partir de la integracién 0 asimilacion de to- das y cada una de estas pérdidas Palma, Ferrer, Far- riols y Cebria, 2006). La viencia del paciente habitualmente es de “parall- zacion"; las areas de funcionamiento global han queda- do bloqueadas por la eclosion del primer episodio, muchas veces progresivamente deterioradas durante la fase prodrémica. Las dificutades propias de la enfer- medad, que la persona remolca durante toda la fase de. recuperaci6n, van a disminuir sustancialmerte el fun- cionamiento del pacinte a nivel laboral, social, familiar, fect y loo De este modo pensamos que las vias de malestar emo- cional no se centran Unicamente en los cuadros prodro- rmicos o sintomas depresivos post-psicétcos, ni en la afectacién secundaria a la sintomatologia de la esquizo- frenia, Tras la eclosion de un primer episodio psicotico de espectro esquizofrénico, la persona va a experimen- tar una serie de procesos complejos donde la gestion ‘emocional y la motivacion van a configurar el pilar del afrontamiento de la persona Cabe tener en cuenta que lo habitual es que la enfer- rmedad eclosione entre fa adolescencia y los primeros aff de la vida aduta; rango de edad en que la identi 128 LAS INTERVENCIONES MOTIVACIONALES EN LAA ESQUIZOFRENIA dad personal se esta consolidando (Ridway, 2001), Yes aqui donde situamos una de las dificultades mas comple- Ja y arduas que la persona tendra que afrontar. LO AFECTIVO YLA MOTIVACION: DOS BEMENTOS CLAVEEN BL TRATAMENTO Por tanto, durante este periodo se hacen evidentes una serie de necesidades emocionales que no son contem- pladas desde los tratamientos de terapia cognitivo- conductual (TCC) descritos. Desde una perspectiva integrativa e! componente emocional debe ser entendi- do como un heuristico, un constructo global que inte- gra aspectos tanto biolégicos como psicolégicos y psicosociales del individuo. El enfoque centrado en la persona subraya el valor de la experiencia personal, la capacidad de vivir plena y conscientemente los acontecimientos vitales, la actitud de conocer y valorar ese ser que un “realmente es”, en palabras de Rogers (1961), que implica la actitud de estar abierto a la complejidad de uno mismo, a aceptarse y a aceptar a los demas. Es, ademas, una actitud esperanzada y abierta al cambio, pues la experiencia no es estatica, Y el aspecto emocional es el entramado fundamental de esa experiencia. Obviamente e! tratamiento emocional y el acompatia- rmiento estan en la base, y entran en juego en la inter= vencién motivacional. La motivacién de! paciente para poner en marcha sus propios mecanismas de cambio es Un requisito imprescindible para el proceso terapéutica, pero, precisamente en un contexto donde se ha produci- do una ruptura y un bloqueo de las areas de funciona- miento global de la persona, se hace dificil encontrar ‘motivaciones para el cambio. Y es aqui donde residen las principales dificultades del ejercicio terapéutico con pacientes que sufren esquizofrenia A pesar de esta complejidad, desde mitades de la dé- cada de los 90, algunos investigadores han iniciado es- tudios y ensayos donde se han integrado intervenciones, ‘motivacionales en los tratamientos para la esquizofrenia (no necesariamente en primeras episodios). A continua- Cién se exponen algunos de los principales resultados de este tipo de intenenciones. La mayoria de trabajos intentan evidenciar la efectivi- dad de las intervenciones motivacionales o integradas sobre la adherencia al tratamiento de las personas que padecen un trastorno psicético (Coffey, 1999; Gray, Robson y Bressington, 2002; Hayward, Chan, Kemp y Youle, 1995; Kemp, Kirov, Everitt, Hayward y David, 1998; Randall et al, 2002; Rusch y Corrigan, 2002;‘CAROL PALMA SEVILLANO, NURIA FARRIOLS HERNANDO, JORDICEBRIA ANDREU Y JORDI SEGURA BERNAL ‘Swanson, Pantalon y Cohen, 1999; Walitzer, Dermen y Connors, 1999; Zygmunt, Olfson, Boyer y Mechanic, 2002) 0 el tratamiento del abuso de sustancias (Baker et al., 2002a; Baker et al,, 2002b; Barrowclough et al. 2001; Bellack y Diclemente, 1999; Brown et al, 2003; Etter, Mohr, Garin y Etter, 2004; Graeber, Moyers, Grit- fith, Guajardo y Tonigan, 2003; Haddock et al., 2003; Kavanagh et al., 2004; Martino, Carroll, O'Malley y Rounsaville, 2000; Martino, Carroll, Kostas, Perkins y Rounsaville, 2002; Pantalon y Swarson, 2003; Stein- berg, Ziedonis, Krejel y Brandon, 2004; Tsuang et al., 2004; Van Horn y Bux, 2001; Zhang, Harmon, Werkner y McCormick, 2004). La principal dificutad para evaluar resultados es la hete- rogeneidad de lo que algunos autores entienden por in- tervencién motivacional. Se trata de una linea poco estudiada en la que podemos encontrar directrices, so- bretodo en los trabajos pioneros como el de Miller y Rollnick (1991), pero no manuales de intervencion moti- vacional en los trastornos psicbticos. Esta falta de manu- alizacion en este tipo de intervencion hace que se haga difiil en la actualidad extraer conclusiones fires de kas revisiones, Para el presente manuscrito se seleccionaron los trece trabajos con criterios de buena calidad, donde se des- criban los aspectos metodologicos de seleccién, asi- {gnacién aleatoria 0 los métodos de enmascaramiento 0 érdidas ladad, 1998). La finalidad es observar sus re- sullados y enfocar una aproximacién a las principales ‘conclusiones de os estudios (ver tabla 1), En general, se observan mejores resultados en funcién de los objetivos propuestos en el 90% de los estudios que ‘comparan una intervencién motivacional con otra moda- lidad terapéutica. No obstante, dicha diferencia en la mejoria solo resulté estadisticamente significativa en el 55% de los estudios. ‘A nivel de resultados clinicos, algunos estudios avalan su efectividad en la mejora del nivel de insight, asi como la actitud hacia la medicacion, la vinculacién a los servi- ios, la mejoria clinica a nivel sintomatologico y de fun- cionamiento global, el consumo de sustancias y las recaiidas. Por otro lado, seria de gran utilidad considerar de nue- 10 la conceptualizacién del término de manera mas con- sensuada para evitar confusiones en la interpretacion det tipo de intervencién llevada a cabo por los estudios. Desde este punto de partida, se hace necesario realizar mas estudios en esta linea para extraer conclusiones mas consistent. BL CONCEPTO DE INTERVENCION MOTIVAGIONAL ‘A continuacion se coneretara el contenido de las inter- ‘venciones motivacionales. Algunos estudios entienden la intervencién motivacional como un conjunto de estrate- gias integradas en un estilo (a su vez entretejidas) en in- tervenciones especificas como el entrenamiento en habilidades sociales o Ia terapia de resolucion de prob- lemas (Kemp, Kirov, Everitt, Hayward y David, 199% ‘Swanson, Pantalon y Cohen, 1999; Bellack y Di clemente, 1999; Barrowclough et al,, 2001; Haddock et al., 2003; Tsuang et al., 2004). Otros estudios parten de luna vision mas especifica en la que entienden la inter- vencién motivacional como un modelo conereto (y no s6- lo un estilo de intervencién) (Baker et al., 2002, Graeber, 2003, Brown et al, 2003; Steinberg, Ziedonis, Kiejel y Brandon, 2004), ALGUNAS PREMISAS GENERALES DE LA INTERVENCION MOTIVACIONAL Coincidiendo con el primer punto de vsta citado pensa- mos que la base del cima en la relacion terapeuta-pacien- te se genera, en gran medida, asentandose en el estilo del profesional que la lleva a cabo, Tanto es asi que los pio- eros de la entrevista motivacional lo han descrito como ef espirity motivacional Polinick et al,, 1995) para referise a ese modo de relacionarse con el paciente. Sobre estas bases, podriamos definir la intervencién motivacional en los siguientes cuatro principios (\er tabla 2), Por tanto, la tarea del profesional se centra en identi- ficar los valores intrinsecos que estimulan al cambio del paciente, faciitar la expresién verbal de la ambivalen- Ga, utilizar estrategias para provocar la ambivalencia, clarificarla y resolverla en un marco de respeto y aceptacién incondicional y promover la elecci6n libre y autonoma del paciente respecto a su comportamiento (Cebria y Bosch, 1999,2000). Los cambios psicoterapéutioos se nutren de una rela- ion empatica y auténtica con el profesional y la motiva- cién para estos cambios la desarrolla el paciente; el profesional respeta la aufonomia de la persona y su li- bertad de eleccién Palma, Cebria, Farriols, Cafete y Munoz, 2005). Fundamentaimente se hace nuclear la creencia del tera- euta en los recursos propios del paciente y en su auto- omia para experimentar, dirigir y gestionar el propio proceso de recuperacién y de adaptacién. Elterapeuta, durante su intervenci6n, busca que la per- sona se posicione y vaya acumulando razones para po- ner en marcha actitudes 0 comportamientos mas 129Otras aportaciones LAS INTERVENCIONES MOTIVACIONALES EN LA ESQUIZOFRENIA eeoeoeoeveeeee TABLA FESILTADS DE LOS ESTUDIOS CE INTERVENCIONES MOTIVACIONALES EN #TRATAMENTO DE A ESQUZOFENA aude |W | Grapes de comparacon Prinpaisreautacos apart et | 25. | Tori aa elarpinis ‘ech bios a ace fa rd yon i ight Sin ote ferment 6). ‘Stage ontrerscin cn gay ca! apa te econ eaten éap.iex, | 74 | aia cota rcagon | Parl gripe qin eka tropa de pins w tm jr on ace Et Hed ‘ectuai oeteta then, | tarda, ayo compro decane rpc weer a your 100) Souci som Camo at | 121 | Trotman asin ameineoee, | La propsoin de paces quem vnodaona secs cro emis ayer 190) ocomepia ay gpa, | nel gpo que mafzSEM 0,01) Onl mate moto pst on acer on grr ‘etndate oo) Chat in 2d go oi ei EM rap tT egg Ge tio edna rtorieo einer misinovercon | p00 exevcough | 26 |-mineratemnecoral+ una | Mota edadtcareno egcaiva oper gape a aol de hnctnanieds gala feai2001) ogre conuail« everson | kn 12 men do inanencon 009). La eta en eure pa net ‘ets «ttt esta ‘io onl pr gi expec algun ae 12 mae G05) lal go tr cnt minha 0 22 ‘Stimrten tnt dlonacen stad ciara ordre go 0.05) Gatereta, | 100 |-henensonmainecorl#=70). | Nosechanan lorie adecarere sien ete grote nel de eo- Seas y8) “rer aero loa cmane dco ee dhol irr Ciaaioact | 36 |-nenenibnminacoral > mania | Mera edadecarene signa oe pier go mel indore gel 8 ston) cogmeconiciat+ierecen | ketene Toto nr ‘scan eta de anos gece (Greteretat | 20, | - nein prota ‘ecteenan afrerionetadeteaneo ois ona ts abla a fr dt 0) hertn obecton trie eee enertn moma Goutal, | 161 | -lmersin mba! {a rononin aco si ns aque brom para aca dl 200 Commie be tebeqaro on prorat enzo Fu ms econ adler vie, © (CrOmeta | 94 | Tampa obec ame amende, | Tn wn fo dele de avec, cmpieeo wapc mo fb eee ipo 2009) “Cnet tc uimerson ponte! Now ewarn dle eam trates nen ected dee. 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Esta idea parte también de uno de les principios de la terapia cognitiva y es que si una persona tiene una cre- encia equivocada sobre la realidad es porque ha acu- mulado suficientes razones presentes y contextuales para hacerlo; de tal modo que si no encuentra una alternativa valida a sus creencias, dificimente desarrollara mecanis- mos para cambiarla Gassaroli y Lorenzini, 2004) La intervencién motivacional se sustenta en algunos principios tedricos descritos por Miller y Rolinick (1991) sobre los cuales se articularan las técnicas pertinentes, v La expresion de fa empatia: la empatia por definicion es una habilidad adquirida que tiene que ver con “el ponerse en el lugar del otro”. En el marco de la relacién con el paciente, ademas de comprender con aceptacion incondicional lo que el otro expresa, el profesional debe ser capaz de transmitir mediante facilitadotes verbales 0 no verbales que se capta y se Contiene la emocién presentada, Ayudar a desarroliar discrepancia: el profesional in- fenta que el paciente identifique y verbalice el con- flicto © ambivalencia de la conducta que mantiene y la que le gustaria desarrollar:"ya me gustaria ir a la autoescuela, aunque sean tres dias a la semana. pero cuando llega el momento...” El objetivo del profesional es aumentar el nivel de confliclo para facilitar que el paciente exprese emo- ciones que generan incomodidad (de manera verbal no verbal). La incomodidad de algunas emociones que se repi- ten en diferentes situaciones que el paciente aporta son el principal motor de cambio. En este sentido el terapeuta tiene que estar atento a éstas para faciitar la expresion, ya que expresién verbal que una inco- modidad en nuestras propias palabras es uno de las principales motivaciones para un cambio de posicion (€l autocomvencimiento auditivo). Evitar argumentaciones: los consejos y recomenda- ciones psicoeducativas despiertan rechazo (reactancia psicolégica) (Bosch y Cebria, 1999). La persuasion no fs una buena herramienta para convenoer a alguien sobre la utilidad de un cambio; s6lo estimulan resisten- cias. El paciente puede sentir que su capacidad de celeocién esté dirigida por una autoridad. v Trabajar las resistencias: la mejor herramienta para trabajar las resistencias es evitar que aparezcan, aunque algunas veces emergen sin que el clinico haya intervenido de manera inapropiada, Las re- sistencias forman parte de cualquier proceso natural de cambio pero es interesante tener estrategias para manejarias. Algunas de estas son: a) Empatia: La principal estrategia de manejo de re- sistencias es la expresién verbal y no verbal de empatia. ) Paradoja: muchas veces las resistencias aparecen ‘como una reacci6n natural de reactancia psicol6- gica. La técnica de la paradoja ultliza esta reac- tancia a la imersa, a favor del “no cambio" con el objetivo de que la persona reaccione en con- traposicién buscando activamente el cambio por si mismo. ©) La exploracién de creencias: la mayoria de veces las resistencias estan adheridas al sistema de creencias de las personas. Es muy dificil pro- mover un cambio si éste muestra incongruencias ccon el propio sistema de creencias. Por este moti- vo anle las resistencias suele resultar de utilidad explorar dicho sistema, preguntar al paciente que pina sobre determinadas cosas y seftalar, si se considera necesario, cualquier distorsion que este manteniendo los constructos. El objetivo es desac- tivar aquellas.creencias que bloquean los proce- sos de cambio y dificuttan el trabajo terapéutico. Para ello puede resuitar util la reconversion de ideas. 4) La reconduccién por objetivos: se trata de una es- trategia que puede ser ultilizada cuando el pa- ciente evita algunos temas y da rodeos constantemente bloqueando los procesos de co- municacién. Siempre que el clinico considere oportuno intervenir directamente sobre el sin- toma, puede utilizar esta estrategia para afrontar la resistencia TABLA 2 ELEMENTOS PRINCPALES OE UA INTERVENCION MOTVACIONAL flan erpsutea es do claboracon ere exgas(posedona a+ let) no de expan a pacers La innatnes promovercanbios de conporarino ravi de ase cerrroi qu ¥8elaborando ol pacer. 1 miodo ee aj ala pocona a expberaryesoker la propa anbine toni ory otic, 1901. ‘Se bast on ol reds wardsio de ne eps dl canbio recat 131rtac 0 jones eoce5e Ot e e ee ay €) Doble pacto: es una estrategia de negociacién con el paciente que puede ser utilizada en caso que la resistencia esté activada por una necesidad del Paciente vinculada al proceso de cambio, 1) Explorar valores: se trata de preguntar a cerca de las cosas que son importantes para la persona y de qué manera influyen en su estado actual 9) Decision balanceada: el objetivo de esta estrate- gia es que el paciente realice un balance sobre aquellos aspectos positives y negatives que le comportan la conducta objetivo. Es recomendable empezar preguntando por los aspectos positives para finalizar por los que le estan conilevando al ‘guna dificultad (focalizado en la conducta), Fomentar y reforzar la sensacion de autoeficacia. E1 principal motor de cambio viene determinado por tres elementos principales: la autoestima, focus de control intemo y la creencia de que se puede cam- biar. El papel del terapeuta aqui es fomentar la sen- sacién de capacidad reforzando culdadosamente todas las habilidades de la persona que denoten control sobre los comportamientos. €1 paciente tiene que experimentar pequefias sensaciones de éxito en el marco de la relacion terapéutica para nutrir la au- toestima y potenciar la autoeficacia en las conductas que se proponga poner en marcha. El paciente conecta con sus motivaciones mas profundas y po- tentes. A nivel psicofisiolégico refuerza las conex- Tones fronto-limbicas En base a estos principios paciente y terapeuta, en su relacidn de experto a experto, iniciaran su viaje por los distintos estadios de cambio que nos presenta el modelo transte6rico de Prochaska y Diclemente (1992): estadio precontemplativo, contemplativo, determinacién, cambio ‘activo, mantenimiento y recaida. No obstante, las es- trategias motivacionales descritas por los pioneros Miller y Rollnick en 1991 han de ser adaptadas al paciente que tenemos delante. En el caso de los pacientes que sufren esquizoffenia nos encontramos con ciertas dificul. tades habituales que tenemos que tener presentes como por ejemplo el deterioro cognitivo, las dificutades en el procesamiento de la informacion, los deficits en la per- Ccepcion o interpretacién de los estimulos afectivos, los trastornos del pensamiento o la conciencia de enfer- medad. En este contexto, las estrategias motivacionales de- berian adaptarse a las diffcultades implicitas de la coru- nicacion con el paciente esquizofrénico de una manera concreta Palma et al,, 2005), 132 LAS INTERVENCIONES MOTIVACIONALES EN LAA ESQUIZOFRENIA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES. MOTIVACIONALES EN LA FASE INICIAL DE LA ESQUIZOFFENIA Vistos los resultados citados de los estudios seleociona- dos de intervenciones motivacionales en los cuales un 90% obtienen mejores resultados que los grupos con- troles 0 de comparacion, el 55% de los cuales son es- tadisticamente significatives, podriamos deducir que es Una intervencién efectiva para ayudar al cambio de con- ductas de los pacientes que sufren esquizofrenia, ‘Ademas, teniendo presente que la mayoria de éstos se han realizado con pacientes esquizofrénicos de fases avanzadas, podriamos intuir que con primeros episodios los resultados de la intervencion motivacional podrian ‘ser mas sensibles dado que estan menos presentes los eb ementos de deterioro, recaidas, tratamientos farma- coldgioas ete. En efecto, pensamos que esta fase de la enfermedad es tun momento idéneo para el uso de este tipo de interven- cién, Pero no poderos obviar algunos aspectos que la van a dificultar y hemos de tener presentes para poder hacer uso de ésta de una manera integrada, adecuada y focalizada. El estilo motivacional actiia de telon de fon- do, pero zpodemos utilizar las herramientas para traba- jarlo todo y en todo momento?. La respuesta es negativa; la experiencia que tenemos es que los pacientes es- quizofrénicos durante la fase inicial no tienen, general- mente, tantas dificultades como una persona con una evolucién de muchas aflos, pero presentan dificulades, que obstaculizan habilidades necesarias e impre- scindibles para el uso de estrategias motivacionales, La principal de éstas y la mas habitual en pacientes que se ecuperan tras su primer episodio (fuera ya del ambito hospitalario) es la dificutad de introspeccion, Esto va a reducir en gran medida el campo de actuacién sino fo- calizamos bien el objetivo a perseguir. Los esfuerzos de estos pacientes son habitualmente de corta duracion y poco frecuentes, influides por un pro- nunciado locus de control externo y por su percepcién rigida, por fo que tienen habitualmente expectativas de tipo negativo (Hodel y Brener, 2004), Por estos motivos, el refuerzo de comportamientos de forma progresiva y la insistencia en recordar fos objetivos que se han mar- cado es fundamental, contando con la colaboracién in- dispensable de la familia. En la practica terapéutica, las, teécnicas de resolucion de problemas facilitan el compor- tamiento activo en estas personas, asi como resaltar el aprendizaje de las propias experiencias Palma et al 2005).‘CAROL PALMA SEVILLANO, NURIA FARRIOLS HERNANDO, JORDICEBRIA ANDREU Y JORDI SEGURA BERNAL Las estrategias motivacionales no estan dirigidas a que el aciente tenga mas conciencia de enfermedad y realice ‘grandes elaboraciones reflexivas a cerca de su vida. Se trata de ayudarlo a movilizar progresivamente algunas de las areas que han sufrido una ruptura brusca y un bloqueo secundario a la eclosion del primer episodio (in- Cluyendo la etapa prodrémica). Consideramos que el aumento de la conciencia de en- fermedad, debe estar relacionado basicamente con la toma de medicacién de la forma mas autonoma posible, y con la implicacion en programas de intenencién psi- ‘cosocial. Una toma de conciencia brusca que implique la identificacion que hara el paciente con sus, frecuente- mente, amplias limitaciones, puede dificultar la mejora debido a la sintomatologia depresiva que puede aso- ciarse (Palma et al, 2005) De este modo, sin ser pretenciosos respecto al potencial de la intervencién motivacional podriamos apuntar las siguientes cuatro premisas respecto a su adecuacion (ver tabla 3), ‘Tenemos que tener presente que el impacto emocional sobre la persona que ha sufrido un primer episodio Psiobtico es attamente complejo. Esto va a suponer una ‘especial atencion al proceso de la persona por parte del {erapeuta hacia las resistencias del paciente al tratar al- ‘gunos temas con carga emocional. Como se ha comen- tado anterionmente, la dimensién emocional abarca el tejido vital de la persona, incluida la conciencia y la aceptacién de su experiencia y su problematica, Este es el principal motivo por el que la intervencién debe confeccionarse como un traje a medida sin que los objetivos marquen en ritmo del paciente, El tempo emo- ional lo tiene la persona que esta experimentando el malestar, no la intervencion; y el trayecto de este camino 1 paciente se enfrentara a los objetivos en la medida que vaya estando preparado emocionalmente. Este tra- yecto es un auténtico aprendizaje vital, realizado gra- clas a un entrenamiento actitudinal, que el paciente debe realizar con su propio ritmo. Entre algunos de los objeti- ws, esta el de ampliar la conciencia sobre sus responsa- bilidades personales y sobre el sentido de la experiencia de cambio, en un amplio contexto biografico. Todas y ‘cada uno de sus comportamientos actian como indica dores de cambio Para ello, el terapeuta debe estar alerta a las seftales verbales y no verbales, incluso las conductuales, como la falta de asistencia a visitas, el legar tarde a las sesiones, hablar de temas banales evitando tratar lo que le pre- cocupa, etc, y poder ajustarse a su ritmo, La conciencia de enfermedad, integrada como un obje- tivo mas, en el momento adecuado, viene a ser lo que \V-Frank! manifiesta, refiriéndose al tratamiento de las Psioosis, esa capacidad de “trasoender el cuadro de la enfermedad hacia una imagen del hombre", descubrir or uno mismo el sentido de su propia dolencia, que, més que una enfermedad, puede llegar a ser un modo de descubrir su propio ser, su propia identidad Frankl, 1979, 1992) Para su propio bienestar, es tan importante que el tera- puta pueda respetar su proceso como que el propio pa- iente pueda tolerar muchas veces la lentitud en la que aparecen los pequefios cambios. Es por ello por lo que, sobre las bases de una buena alianza, el terapeuta debe ser un modelo de tolerancia a los procesos de cambio re- forzando los pequerios éxitos porque, en un paciente con esquizofrenia que se recupera de un episodio, es un gran aso para afrontar la enfermedad de una forma més ‘constructva, con una actitud mas conciente y plena, FEFERENCIAS Baker A, Lewin T, Reichler H, Clancy R, Carr V, Garrett R, Sly K., Devir H., Terry M. Evaluation of a motiva- tional interview for substance use within psychiatric in-patient services. Addiction 2002; 97(10):1329- 1337, Baker A, Lewin T, Reichler H, Clancy R, Carr V, Garrett R Sly K., Devir H., Terry M. Motivational interviewing ‘among psychiatric in-patients with substance use dis- orders. Acta Psychiatr Scand 2002; 106(3):233-240. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, Lewis SW, Moring J, O'Brien Ret al. Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior ther- TAA (CONSEERICONESEN LA INTERVENCION MOTVACIONALENLA ESGUZOFEENA bj de i defen veil eal cos ichwood y Tower, 2008) Aurea oto personal de scons, Se ha de aorta capeided de irtexpcclon doa parse ‘Se hn de concen a catia. De en bs conortmirtoe :res habits tabs redane oneroons reasons an atoms da mediacen deanna mis inom poste pias. ables do plnieacin de ros. iil de gin, 133rtac 0 jones eoce5e Ot e e ee ay apy, and family intervention for patients with comor- bid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry 2001; 158(10):1706-1713. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, Lewis SW, Moring J, O'Brien Ret al, Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior ther- apy, and family intervention for patients with comor- bid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry 2001; 158(10):1706-1713. Bellack AS, Diclemente CC. Treating substance abuse ‘among patients with schizophrenia, Psychiatr Serv 1999; 50(1):75-80. Bellack AS, Diclemente CC. Treating substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 1999; 50(1):75-80 Bellack AS, Diclemente CC. Treating substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 1999; 50(1):75-80 Birchwood M., Tarrier N. El tratamiento psicol6gico de la esquizoffenia, Ariel Psicologia. 1995, Barcelona, Birchwood, M. (1992). Early intervention in schizophre- nia: Theoretical background and clinical strategies, British Journal of Clinical Psychology, 31, 257-278. Birchwood, M., Todd, P. & Jackson, C. (1998). Early in- tervention in psychosis. Te critical period hypothesis. British Journal of Psychiatry Suppl. 172), 63-59. Birchwood, M. & Trower, P. (2006). The fulure of cogni- tive-behavioral therapy for psychosis: not a quasy- neuroleptic. British Journal of Psychiatry, 188, 107-108. Bosch JM, Cebria J. Reactancia psicologica un placer”. FMC 1999; 6:59-61 Brown RA, Raney SE, Strong DR, Myers MG, Kahler CW, Lejuez CW et al. Effects of motivational inter- viewing on smoking cessation in adolescents with Psychiatric disorders. Tob Control 2003; 12 Supp! 43-10. Brown RA, Ramsey SE, Strong DR, Myers MG, Kahler CW, Lejuez CW et al. Effects of motivational inter- viewing on smoking cessation in adolescents with psychiatric disorders. Tob Control 2003; 12 Suppl 4.310. Cebria J, Bosch JM, La peregrinacion por la rueda del cambio tiene indulgencia sanitaria plena. FMC 2000; 7:238-236. Cebria J, Bosch JM. Querer y no querer. El dilema de la ambivalencia, FMC 1999; 6(393):395, Coffey M. Psychosis and medication: strategies for im proving adherence. Br J Nurs 1999; 8(4):225-230 134 ‘Fumar es LAS INTERVENCIONES MOTIVACIONALES EN LAA ESQUIZOFRENIA Etier M, Mohr S, Garin C, Etter UF. Stages of change in ‘smokers with schizophrenia or schizoaffective disor- der and in the general population. Schizophr Bull 2004; 30(2):459-468. Frankl, VIE. Teoria y terapia de las neurosis. Herder, 1992 Barcelona, Frankl, VE. El hombre en busca de sentido. Herder, 1979 Barcelona, Graeber DA, Moyers 7B, Griffith G, Guajardo E, Toni- gan S. A pilot study comparing motivational inter- viewing and an educational intervention in patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Com- munity Ment Health J 2003; 39(3):189-202. Gray R, Robson D, Bressington D. Medication manage- ment for people with a diagnosis of schizophrenia. Nurs Times 2002; 98(47):38-40. Greenberg, LS. Un analisis del caso de Jim Brown des- de la perspedtiva de los procesos experienciales y la Gestalt. En: Farber, B.A., Brink, D. y Raskin, PM, La psicoterapia de Carl Rogers. Casos y comentarios, Desclee de Brouwer. 2001, Bilbao, Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, O'Brien R, Schofield N et al. Cognitive-behavioural therapy and motivational intervention for schizophre- nia and substance misuse. 18-month outcomes of a randomised controlled trial, Br J Psychiatry 2003; 183:418-426. Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, ‘OBrien R, Schofield N et al. Cognitive-behavioural therapy and motivational intervention for schizophre- tia and substance misuse, 18-month outcomes of a randomised controlled trial, Br J Psychiatry 2003; 183:418-426. Harrop, C. & Trower, P. (2001). Why does schizophre- nia develop at late adolescence? Clinical Psychologi- cal Review, 21, 241-265. Hayward P, Chan N, Kemp R, Youle S. Medication self. management: A preliminary report on an intervention to improve medication compliance. J Ment Health 1995; 4(6):511-517. Hodel, B. & Brenner, HD. (2004). Enforques presentes para el tratamiento de los trastornos del proce- samiento de la informacion en la esquizofrenia, En Perris y P. Mc.Gorry, Psicoterapia cognitiva para los trastornos psicéticos y de personalidad. Bilbao: Descleé de Brower. Jadad, A. R, Moore, R.A., Caroll, D., Jenkinson, C., Reynolds, D. J. M. & Gavaghan, DJ. (1996). Assess- ing the quality of reports of randomized clinical trials:‘CAROL PALMA SEVILLANO, NURIA FARRIOLS HERNANDO, JORDICEBRIA ANDREU Y JORDI SEGURA BERNAL is blinding necessary2Controlled Clinical Trials, 17, 1-12, Kavanagh DJ, Young R, White A, Saunders JB, Wallis J, Shockley N et al. A brief motivational intervention for substance misuse in recent-onset psychosis. Drug Al- cohol Rev 2004; 23(2):151-155, Kemp R, Kirov G, Everitt B, Hayward P, David A. Ran- domised controlled trial of compliance therapy. 18- month follow-up. Br J Psychiatry 1998; 172:413-419, Kemp R, Kirov G, Exeritt B, Hayward P, David A. Ran- domised controlled trial of compliance therapy. 18- month follow-up. Br J Psychiatry 1998: 172:413-419, McGorry, P., Chanen, A., McCarthy, E., Van Riel, R., Mckenzie, D. & Singh, B. (1991). Post-traumatic stress disorder following recent onset psychosis: An unrecognised post-psychotic syndrome. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 253-258 MoGorry, P. (2005). Un resumen de los antecedentes y del alcance de las intervenciones psicologicas en psi- cosis temprana. In J.Gleeson & P. McGorry (Eds.). In- tervenciones psicolégicas en la psicosis temprana Bilbao: Desciée de Brower. Martino S, Carroll K, Kostas D, Perkins J, Rounsaville B Dual Diagnosis Motivational interviewing: a modifica- tion of Motivational Interviewing for substance-abus- ing patienis with psychotic disorders. J Subst Abuse Treat 2002; 23(4):297-308, Martino S, Carroll KM, O'Malley SS, Rounsaville BU Motivational interviewing with psychiatrically ill sub- stanoe abusing patients, Am J Addict 2000; 9(1):88- 1 Miller WR, Rollnick 8. La entrevista motivacional Preparar para el cambio de conductas adiclivas Paidés. 1991 , Barcelona. Palma, C., Cebria, J., Farrio’s, N., Cafete, J. & Mutioz, E. (2008). La intervencién motivacional en el paciente esquizofrénico. Psiquis, 26, 109-120. Palma, C., Ferrer, M., Farrioks, N. & Cebria, J. (2008). La recuperacién en la psicnsis temprana; los procesos de duelo y el sentido de la experiencia psic Anales de Psiquiatria, 22 (6), 296-305 Pantalon MV, Swanson AJ. Use of the University of Rhode island Change Assessment to measure motiva~ tional readiness to change in psychiatric and dually diagnosed individuals. Psychol Addict Behav 2003; 17@):91-97. Perona, S., Cuevas, C., Vallina, ©. & Lemos, S. (2003). Terapia cognitivo-conductual de la esquizofrenia, Madrid: Minerva Ediciones, Prochaska JO, Diclemente CC. Stages of change in the modification of problem behaviors. Prog Behav Modif 1992; 28:183-218. Randall F, Wood P, Day J, Bentall R Rogers A, Healy D. Enhancing appropiate adherence with neuroleptic med- ication: Two contrasting approaches. In: Morrison A, editor. A casebook of cognitive therapy for psychosis. New York: Brunner-Routledge, 2002: 281-297. Ridway, P. (2001). Restroying psychiatric disability: learning for the first person narrativas. Psychiatric Re- hrabilitation Journal, 24, 335-343. Rogers, C.R. El proceso de convertirse en persona. Pai- dos, 1961 Barcelona. Rollnick S, Miller WR. What is IM? Behav Cogn Psy- cchoth 1995; 23:325-334. Rusch N, Corrigan PW. Motivational interviewing to im- prove insight and treatment adherence in schizophre- nia, Psychiatr Rehabil J 2002; 26(1):23-32 ‘Sassaroli S., Lorenzini, R. Patogenia y terapia. En: C. Perris y P. Mc Gorry, P. Psicoterapia cognitiva para los trastornos psicéticos y de personalidad. Desclee de Brouwer. 2004, Bilbao. ‘Steinberg ML, Ziedonis DM, Krejci JA, Brandon TH. Mo- tivational interviewing with personalized feedback: a brief intervention for motivating smokers with schizo- phrenia to seek treatment for tobacco dependence. J Consult Clin Psychol 2004; 72(4):723-728 ‘Swanson AJ, Pantalon MV, Cohen KR. Motivational in- terviewing and treatment adherence among psychi- atric and dually diagnosed patients. J Nerv Ment Dis 1999; 187(10):630-635. ‘Tsuang J, Fong TW. Treatment of patients with schizo- phrenia and substance abuse disorders. Curr Pharm Des 2004; 10(18):2249-2261 Van Horn DH, Bux DA. A pilot test of motivational inter- viewing groups for dually diagnosed inpatients. J ‘Subst Abuse Treat 2001 ; 20(2):191-195, Walitzer KS, Dermen KH, Connors GJ. Strategies for preparing clients for treatment, A review. Behav Modif 1999; 23(1):129-151 Zhang AY, Harmon JA, Werkner J, McCormick RA. Im- pacts of motivation for change on the severity of aloo hol use by patients with severe and persistent mental illness. J Stud Alcohol 2004; 65(3):392-397. Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D. Interven- tions to improve medication adherence in schizophre- nia, Am Psychiatry 2002; 159(10):1653-1664. 135