4 Frm in 19 REAR EE RARE EF eR Qué reacciones posee ante la defecacién? (asco, vergtien: agrado, desagricio) ‘ ehenzay miedo, Succién del deo: _ _ Masturbacion: _ Con quien duerme?: _ ¢Alguna vez ha observado actos sexuales?: eQué conocimientos tiene acerca cle la sexualidad? Informacion sexual adquirida y fuentes: Preadolescencia vy adolescencia: Menarquia: __. experiencia: asus am Polucion: experiencia: - Fue informado?: a ane Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, timido, ansioso, volumtarioso, mal humorado, labil). Noviazgo: Aceptacion fam liar o restriccién familiar ante el noviezgo: 6. Sintomas Neurdticos: Pesadillas: ______ Terrores nowturnos: oe Sonambulismo Berrinches: es Regresiones: __ Enuresis: Encopresis: __ Onicolagia: _ ‘Tricotilomania: — problemas de lenguaje: Tics;____ SC Connvulsiones: _ Robo: Mentira: 7. Castigos: eQuién es el responsable de la disciplina?: ZOué comportamientos le molestan del nino? Qué tipo de custigos utiliza frecuentemente? 8. Observaciones finales:HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA 3 1, DATOS DE IDENTIFICACION ©) NAtbeb aicnssacdiiuines Lugar y fecha de nacimier Edad: RATA wi ca sstensoe vel de escolandad:, cc eee zeec 8 © Residencia: © Procedencia:.. © Nombre del Padre: © Lugar de residencia:.. © Direccidn domiciliari Numero de historia clinic 2. MOTIVO DE CONSULTA 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDID