‘esteem eee cals Parto: So normal}, (anoxia), (cordén umbilical), (placenta), (malformacié (ictericia), (preclancia materna) Ee Peso al nacer: talla al nacer: __ Lactancia maternal hasta los menes, con biberon hasta ___ meses, Tipos de semisdlidos introducicos: Tipos de s6lidos introducidos: _____ Problemas de alimentacién al nacer y hasta el primer afio: Dificultades para dormir: - Reacciones del nifio: tranquilo, inquieto. Edad de gatea: ‘edad de ponerse en ple, Edad al caminar: _Inicio del lenguaje: Enfermedades médicas: Hospitalizaciones y cirugia Problemas visoperceptivomotores: v Indice académico: Nivel escolar: Escuela: 2Cémo fue el proceso de adaptacién a la escuela?: Problemas escolares (académicos), (conductuales): ZQué le gusta mas de la escuela?: ZQué no le gusta de la escuela?: _ ¢Cémo es con las tareas?: ¢Cémo maneja los utiles escolares?: éQué problemas posee a nivel de Lectura, eseritura, calculo?: ¢Como se relaciona con la maestra?: Como se relaciona con los comparieros?: GHiaee amigos con facilidad? |comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente}. ¢De que edad son los nifos con los que se relaciona? Qué tipo de juegos realiza?_____———ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA PADRES Y NIFIOS 1. DATOS GENERALES: 1. Nombre: 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: 3. Edad en afios y meses: _ 4. Sexo: oO — 5. Direccion: 6. Grato escola 7. Eseuela: ae U1. HISTORIA FAMILIAR: Ocupacion: Adicciones: aes Relacion con el nifio: establa, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacion. 2. Madre: Edad: Ocupacion: Adicciones: Relacion con el nifio: establa, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacion. 3. Hermanos (as): Luger que ocupa entre hermanos (as): Sexy CES a Relaciones con el nifio (cads hermano) estable, inastable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacion. 4. Antecedentes familiares: Medicos: Priquiatricos: a Toxicos: Ui, HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: Hijo deseado: Dificultades prenatales (medicas, intentos ahorto, psicolégicas): 2. Periodo perinatal: Parto: Peso al nacer: Talla al nacer: _ Lactaricia materna hasta los ___ meses, con biberon hasta meses.ee j - a ~ ~ CODIGO FO-GSP- {, ndaciie FORMATO HISTORIA CLINICA ALMA'\IN FRONTERAS stcOLOGiA Tan 4 Te ™ CARTON: Wscasscead St NO ‘SL_NO__ Indigena: Si__NO__ Atmeestengienta’ St__t NO___ Adulto Mayor: St_NO. LGTB:SIT NO ENTREVSTA 1 MOTIVO DE CONSULTA: (Ea palabras del pacente entre cormillas) 2 FACTORES DESENCADENANTES: (iiechos que prodyjeran comenzaron, porque no ha podid sulucianar los problemas) problema, lempo an el que apareaeron, como 3 MANTENEGORES DEL PROBLEMA: (Gue personas, stvaciouas o adhidades empeoran las dificullades] 4. BREVE BU MEN MENTAL: Afecto, Pensamiento, Atencion, Memoria, Aiteracion del sueito, Apetito, Somatizaciones, Introspeccion y Prospeccion, . CONCIENCA ORIENTACION