Práctica 7 SFH

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS EXACTAS E INGENIERÍAS
Viernes 21 de Abril de 2023 PRÁCTICA No. 7

PROCESO DE CONCILIACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN UN CASO
ESTABLECIDO DE UN PACIENTE
HOSPITALIZADO.
SERVICIOS FARMACÉUTICOS HOSPITALARIOS
SECCIÓN D01
PROFESOR: Dr. César Ricardo Cortez Álvarez
EQUIPO.
-SARA GABRIELA ULLOA PEREZ
-JESSICA JOCELYN BARRANGAN MIRANDA
-MIGUEL ANGEL SANCHEZ PENA
-ANDRES OCTAVIO BETANCOURT CORTRES
Servicios Farmacéuticos Hospitalarios Viernes 21 de Abril de 2023
Dr. César Ricardo Cortez Álvarez
Sección D01
PRÁCTICA 7:
PROCESO DE CONCILIACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN UN CASO ESTABLECIDO
DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO
GENERALIDADES
El servicio de Farmacia Hospitalaria debe realizar la conciliación mediante el cotejo

de la medicación actual con la previa, revisando que no existan interacciones
farmacológicas, errores de medicación, ni duplicidad en la medicación. De existir
algún riesgo comunicar al médico. Asegurarse que cualquier medicamento que se
añada, cambie o suspenda, sea compatible con la medicación establecida.
Es un Proceso formal y multidisciplinario que incluye a los profesionales de salud,

pacientes y cuidadores para que la información sobre la medicación que se da en
los puntos de:
➢ Ingreso
➢ Traslado
➢ Egreso
Con la conciliación se coteja la medicación actual con la previa, para identificar

interacciones, duplicidad, riesgo. Errores de medicación principal causa de
morbilidad en pacientes hospitalizados. Las deficiencias en la comunicación de la
información son responsables hasta del 50 % de errores.
La mitad de los errores se producen en proceso relacionados con la transición

asistencial y/o con cambios en el responsable del paciente. JCAHO incluye más de
350 errores fatales y/o grave, el 63% relacionado con defectos de la comunicación.
OBJETIVOS
Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias Exactas e Ingenierías (CUCEI)
1 Licenciatura en Químico Farmacéutico Biólogo
Sección D01
Realizar la conciliación de medicamentos de un paciente hospitalario mediante

obtención de un expediente. Desarrollar el formato de reporte de conciliación y
reportar en términos de discrepancia.
METODOLOGÍA
➢ Obtener los datos de medicación del paciente
➢ Detección de discrepancias entre la lista de medicación del paciente y la que

se ha prescrito
➢ Comunicación y resolución de las discrepancias con el médico responsable
➢ Documentación de los cambios realizados
➢ Transmisión y comunicación de la lista actualizada y conciliada al siguiente

responsable del paciente y al propio paciente
REPORTE
Formato de reporte elaborado
Sección D01
CUESTIONARIO
1.- DEFINA CONCILIACIÓN Y OBJETIVOS DEL PROCESO

Proceso formal de obtener una lista completa de la medicación del paciente previo al
ingreso, compararla con la que se le ha prescrito en el centro sanitario, en los traslados
y al alta médica.
Comprueba que la prescripción se mantenga durante la transición asistencial, se

valora la concordancia de la medicación crónica con la prescrita en el hospital, así
como la adecuación a la situación clínica del paciente, se consideran las duplicidades
y/o interacciones que se producen entre el tratamiento crónico y el hospitalario y la
posible existencia de contraindicaciones.
2.- ENLISTE LAS DISCREPANCIAS QUE SE PRODUCEN ENTRE LOS

MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMABA Y LA PRESCRIPCIÓN
HOSPITALARIA
Diferencia entre la medicación domiciliaria crónica que el paciente tomaba
previamente y la medicación prescrita en el hospital. Una discrepancia no constituye
necesariamente un error.
Paracetamol, lorazepam, (enalapril), amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio

y vitamina D.
Principalmente, existen discrepancias que requieren aclaración, puesto que no se

especificó la duración del tratamiento en la prescripción hospitalaria. Asimismo, no se
estableció la dosis y frecuencia del consumo de dichos medicamentos.
Sin embargo, también existen discrepancias justificadas puesto que se inició nueva
medicación justificada por la nueva situación clínica.
3.- DEFINA LAS CAUSAS DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN
Sección D01
Pluripatología y Polimedicación. Falta de comunicación, transición asistencial y/o con

cambios en el responsable del paciente. Falta de Recursos Únicos de Salud. Situación
al ingreso hospitalario. Adaptación a la Guía Farmacoterapéutica del Hospital.
4.- ENLISTE LAS ACTIVIDADES DEL FARMACÉUTICO EN EL PROCESO

DE CONCILIACIÓN
➢ Recogida de la lista de medicación del paciente:
o Listado de medicamentos con dosis y vía de administración.
o Fitoterapia.
o Automedicación.
o Historia de alergias.
o Adherencia.
o Historia clínica primera instancia.
o Entrevista clínica, bolsa de medicación actual.
➢ Detección de discrepancias entre la lista de medicación del paciente y la que

se ha prescrito.
➢ Comunicación y resolución de las discrepancias con el médico responsable.
➢ Documentación de los cambios realizados.
➢ Transmisión y comunicación de la lista actualizada y conciliada al siguiente

responsable del paciente y al propio paciente.
5.- ENLISTE LOS TIPOS DE DISCREPANCIAS DE CONCILIACIÓN

➢ 0 no discrepancia:
o Inicio de medicación justificada por la situación clínica.
Sección D01
➢ 1 Discrepancia justificada:
o Decisión médica de no prescribir un medicamento o cambiar dosis

frecuencia o vía en base a la nueva situación clínica/ sustitución
terapéutica en base a guía farmacoterapéutica del hospital/ Inicio de
nueva medicación justificada por la nueva situación clínica
➢ 2 Discrepancia que requiere aclaración:
o Omisión de medicamento (no existe justificación para omitir). Inicio de

medicación: (no existe justificación para inicio). Prescripción
incompleta. Diferentes dosis, vía de administración o frecuencia.
Medicamento equivocado.
6.- ENLISTE LOS MOMENTOS EN QUE SE REALIZA LA CONCILIACIÓN

DE LA MEDICACIÓN
➢ Al ingreso.
➢ En hospitalización domiciliaria.
➢ En el postoperatorio.
➢ Al alta.
BIBLIOGRAFÍA
➢ Lopez, C., Aquerreta, I., & Faus, V. (2014). Conciliación de la medicación en el

paciente crítico. Medicina Intensiva, 38(5), 283–287.
https://doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.008Accesoatextocompleto
➢ Rentero, L., Iniesta, C., & Urbieta, E. (2014). Causas y factores asociados a los
errores de conciliación en servicios médicos y quirúrgicos. FARMACIA
HOSPITALARIA, 38(5), 398–404.
https://scielo.isciii.es/pdf/fh/v38n5/02original01.pdf
Sección D01
➢ Calderón, L. (2019). TIPOS DE DISCREPANCIAS EN LA CONCILIACIÓN DE

MEDICAMENTOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS. FACULTAD DE
CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE BIOQUÍMICA Y
FARMACIA.
http://repositorio.utmachala.edu.ec/bitstream/48000/14697/1/E8194.pdf
➢ Drug Interaction Report: amlodipine, diclofenac, Digox, enalapril /
hydrochlorothiazide, heparin, loperamide, lorazepam, metformin. . . (s. f.).
Drugs.com. https://www.drugs.com/interactions-
check.php?interaction_list_id=183564400&drug_list=172-0,869-0,883-16315,974-
0,1235-0,1482-0,1488-0,1573-0,1347-14128,1750-0,11-2744,1971-
0&types%5B%5D=major&types%5B%5D=minor&types%5B%5D=moderate&type
s%5B%5D=food&types%5B%5D=therapeutic_duplication&professional=1
Sección D01
CASO PATROCINIO.
Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes

mellitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal,
miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regularmente
a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control
con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia
por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solucionar con
muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal
(lorazepam)” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo
porque lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me
hacen muy largas”.
Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su

domicilio habitual, aunque recibía ayuda ocasional por
parte de su familia para las tareas que requerían un
esfuerzo más intenso y los desplazamientos.
Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días – el
viernes anterior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada
por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de
prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes.
La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día
siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una
infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle
de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser
la primera en traerla a su casa. La hija se encuentra un poco agobiada, no está
acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe
que hacer: su madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con
diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está
más torpe para realizar lo que antes hacía sin ningún problema.
Sección D01
A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No

disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un
informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada
hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “cartones” de las
cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta
suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incontinencia:
había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había asistido durante el
fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el
domicilio.
Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio

de la hija, junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez
allí, Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las
mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se
encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es
diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud
derrotista que creemos reactiva al cambio de situación, con necesidad de ayuda
frecuente.
La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg
en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una
glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como
impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las
actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para
el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un andador de la cama
al baño.
Indicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así
como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomando la
medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los
medicamentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente
recogidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado
Sección D01
completo de los medicamentos que toma Patrocinio es preciso realizar una adecuada
entrevista clínica terapéutica y recabar información de todas las fuentes disponibles.
Registraremos y comprobaremos (con ella y su hija) el tratamiento que realiza
actualmente, con el objetivo de aclarar las discrepancias existentes entre las
múltiples fuentes:
En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente

tratamiento:
1. Digoxina,
2. Dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida),
3. Insulina NPH 30U/0/8U.
4. Un hipolipemiante,
5. Bromuro de piridostigmina,
6. Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad

tromboembólica,
7. Diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados,
8. Hierro y
9. Omeprazol.
En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El

informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención
primaria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala
evolución.
Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta
está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis de uno de los
anteriores antihipertensivos
Sección D01
10. (enalapril), amlodipino 5 mg,
11. Metformina, y
12. Sobres con calcio y vitamina D.
También, como no dormía bien, había tomado
13. lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había
facilitado
14. loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también
figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a
dárselos hasta consultar con nosotros.
Con todo ello, y tras confrontar toda la información se concluye que los siguientes
síntomas son efectos adversos de los medicamentos y/o interacciones:
Sección D01
1.- LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE COMO MAREO, LA ASTENIA Y LA

DESGANA DE LA PACIENTE PODRÍAN EXPLICARSE POR VARIOS
ERRORES EN RELACIÓN CON LA MEDICACIÓN:
Interacciones que incrementan el nivel sérico de las estatinas, tales como Amlodipino
+ Hipolipemiantes u Omeprazol + Hipolipemiante pueden provocar debilidad, fatiga y
náuseas.
En este caso particular, se encuentran variadas interacciones que incrementan o

disminuyen el efecto de un fármaco, desencadenando los síntomas descritos, por
ejemplo, en el potenciamiento de los efectos de la digoxina resultado de una
interacción con Calcio/Vitamina D se encuentra una alteración en el ritmo cardíaco
que provoca debilidad, fatiga, dolor de cabeza, mareos, somnolencia, pérdida de
apetito, náusea, vómito, entre otros. Por otro lado, interacciones como Enalapril +
Diclofenaco generan una reducción de efectos del Enalapril que genera mareo,
náuseas, debilidad, etc.
2.- SOMNOLENCIA DIURNA SECUNDARIA A:
Efecto adverso de: amlodipino (común), loperamida (poco común). Principalmente

puede deberse a hipoglucemia causada por algunas interacciones como enalapril +
metformina, enalapril + insulina, y metformina + insulina; pero también puede ser
causada por acidosis láctica por interacciones como hidroclorotiazida + metformina, y
diclofenaco + metformina; o por el incremento de calcio en la sangre por interacciones
como digoxina + calcio/Vitamina D, hidroclorotiazida + calcio/Vitamina D, y
calcio/Vitamina D + hidroclorotiazida.
3.- LA DIARREA, EN AUSENCIA DE DATOS DE ORGANICIDAD, NI

SUGERENTES DE INFECCIÓN, PODRÍA ATRIBUIRSE A EFECTO
SECUNDARIO DE VARIOS FÁRMACOS:
➢ Comunes de:
o Bromuro de piridostigmina
Sección D01
o Metformina
➢ Más frecuentes de:
o Diclofenaco
➢ Poco frecuentes de:
o Digoxina
o Enalapril e hidroclorotiazida
o Omeprazol
o Amlodipino
➢ Por sobredosis de:
o Paracetamol
➢ Incidencia desconocida de:
o Loperamida
4. - CON TODA LA INFORMACIÓN RECABADA, ELABORE UN LISTADO

DE MEDICACIÓN ACTUALIZADO: TENIENDO CUIDADO DE EVITAR
DUPLICIDADES, FÁRMACOS NO INDICADOS EN ESE MOMENTO Y
CAMBIOS INJUSTIFICADOS.
➢ Enalapril + Amlodipino ➢ Heparina de bajo peso
molecular
➢ Insulina NPH 30U/0/8U
➢ Hierro
➢ Paracetamol
➢ Omeprazol
➢ Hipolipemiante (estatina)
➢ Adición de algún antibiótico
➢ Bromuro de piridostigmina
Sección D01
➢ A consideración de estado del

paciente: Calcio/Vitamina D y
Loperamida
5.- SE ACONSEJA REALIZAR LOS SIGUIENTES CAMBIOS:
Eliminar administración de Digoxina, Hidroclorotiazida, Enalapril, Diclofenaco,

Metformina y Lorazepam, analizar si aún es necesario el consumo de vitamina D y
calcio, y observar la necesidad de administrar un antibiótico.
Sección D01
6.- DETERMINE LAS DISCREPANCIAS ENCONTRADAS
Tipo de Característica Medicaci Medicación Medicación

discrepancia del paciente ón previa hospitalaria actual
Sección D01
7.- CON BASE A FUENTES BIBLIOGRÁFICAS DETERMINE CUÁLES

MEDICAMENTOS REQUIEREN ACCIONES INMEDIATAS EN RELACIÓN A
LAS DISCREPANCIAS.
Es requerida la eliminación de algunos de los medicamentos para el tratamiento de

la HTA, lo recomendado es continuar la administración de Amlodipino + Enalapril, y
eliminar del tratamiento Digoxina + Hidroclorotiazida + Enalapril, debido a que
presentan duplicidad terapéutica y una alta cantidad de interacciones con otros de
los medicamentos consumidos.
La paciente presenta síntomas de hipoglucemia, por lo que hay que eliminar el

consumo de uno de los medicamentos utilizados para la hiperglucemia, lo
recomendado es conservar la administración de insulina y retirar el consumo de
metformina.
Es necesaria la eliminación del consumo de Lorazepam, ya que puede ser el

causante de algunos de los síntomas neurológicos presentados, además de contar
con una gran cantidad de medicamentos.
No se mencionan medicamentos para el tratamiento de la infección respiratoria ni de

la úlcera de presión, por lo que es requerida la revisión del estado de ambas
patologías y en base a ello considerar la administración de medicamentos para el
tratamiento de estos, posiblemente el uso de antibióticos para el tratamiento de
ambas patologías.
Sección D01
El diclofenaco se administra alternadamente con el paracetamol con la misma

finalidad, sin embargo, este presenta varias interacciones que justifican retirar el
consumo del diclofenaco y conservar únicamente el uso del paracetamol.
El consumo de sobres de calcio y vitamina D presenta algunas interacciones

moderadas con otros de los medicamentos consumidos, sin embargo su uso es de
utilidad para el mejoramiento de la condición previa de osteopenia, es necesario que
el médico analice a detalle si la osteopenia presente en la paciente justifica el
consumo de este medicamento.
8.- ELABORE UN FORMATO DE REPORTE DE DISCREPANCIAS
9.- EN CASO DE EXISTIR INTERACCIONES ELABORE UN REPORTE DE

INTERACCIONES
Sección D01
Interacción Número
Moderada 21
Menor 3
Comida 7
Duplicación terapéutica 0
En el siguiente reporte sólo se colocarán las interacciones moderadas

(medicamentosas y con alimentos).
Sección D01
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REFERENCIAS
➢ Bravo, R. (2015, April 10). Conciliación, patrocinio y su nuevo médico (1) [Blog
post]. Recuperado de https://rafabravo.blog/2015/04/10/conciliacion-
patrocinio-y-su-nuevo-medico-1/

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS EXACTAS E INGENIERÍAS

Viernes 21 de Abril de 2023 PRÁCTICA No. 7

El servicio de Farmacia Hospitalaria debe realizar la conciliación mediante el cotejo

Es un Proceso formal y multidisciplinario que incluye a los profesionales de salud,

Con la conciliación se coteja la medicación actual con la previa, para identificar

La mitad de los errores se producen en proceso relacionados con la transición

Realizar la conciliación de medicamentos de un paciente hospitalario mediante

➢ Obtener los datos de medicación del paciente

➢ Detección de discrepancias entre la lista de medicación del paciente y la que

➢ Comunicación y resolución de las discrepancias con el médico responsable

➢ Documentación de los cambios realizados

➢ Transmisión y comunicación de la lista actualizada y conciliada al siguiente

Formato de reporte elaborado

1.- DEFINA CONCILIACIÓN Y OBJETIVOS DEL PROCESO

Comprueba que la prescripción se mantenga durante la transición asistencial, se

2.- ENLISTE LAS DISCREPANCIAS QUE SE PRODUCEN ENTRE LOS

Paracetamol, lorazepam, (enalapril), amlodipino 5 mg, metformina, y sobres con calcio

Principalmente, existen discrepancias que requieren aclaración, puesto que no se

3.- DEFINA LAS CAUSAS DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN

Pluripatología y Polimedicación. Falta de comunicación, transición asistencial y/o con

4.- ENLISTE LAS ACTIVIDADES DEL FARMACÉUTICO EN EL PROCESO

o Listado de medicamentos con dosis y vía de administración.

o Historia clínica primera instancia.

o Entrevista clínica, bolsa de medicación actual.

➢ Detección de discrepancias entre la lista de medicación del paciente y la que

➢ Comunicación y resolución de las discrepancias con el médico responsable.

➢ Documentación de los cambios realizados.

➢ Transmisión y comunicación de la lista actualizada y conciliada al siguiente

5.- ENLISTE LOS TIPOS DE DISCREPANCIAS DE CONCILIACIÓN

o Inicio de medicación justificada por la situación clínica.

o Decisión médica de no prescribir un medicamento o cambiar dosis

➢ 2 Discrepancia que requiere aclaración:

o Omisión de medicamento (no existe justificación para omitir). Inicio de

6.- ENLISTE LOS MOMENTOS EN QUE SE REALIZA LA CONCILIACIÓN

➢ Lopez, C., Aquerreta, I., & Faus, V. (2014). Conciliación de la medicación en el

➢ Calderón, L. (2019). TIPOS DE DISCREPANCIAS EN LA CONCILIACIÓN DE

Patrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes

Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su

A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No

Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domicilio

En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente

2. Dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida),

3. Insulina NPH 30U/0/8U.

6. Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad

7. Diclofenaco y paracetamol de 1 gramo alternados,

En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El

10. (enalapril), amlodipino 5 mg,

12. Sobres con calcio y vitamina D.

También, como no dormía bien, había tomado

1.- LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE COMO MAREO, LA ASTENIA Y LA

En este caso particular, se encuentran variadas interacciones que incrementan o

2.- SOMNOLENCIA DIURNA SECUNDARIA A:

Efecto adverso de: amlodipino (común), loperamida (poco común). Principalmente

3.- LA DIARREA, EN AUSENCIA DE DATOS DE ORGANICIDAD, NI

➢ Más frecuentes de:

➢ Poco frecuentes de:

➢ Por sobredosis de:

➢ Incidencia desconocida de:

4. - CON TODA LA INFORMACIÓN RECABADA, ELABORE UN LISTADO

➢ A consideración de estado del

5.- SE ACONSEJA REALIZAR LOS SIGUIENTES CAMBIOS:

Eliminar administración de Digoxina, Hidroclorotiazida, Enalapril, Diclofenaco,

6.- DETERMINE LAS DISCREPANCIAS ENCONTRADAS