Por la presente declaramos que la información contenida en el cuestionario

fechado en ________ de 2023 no ha variado, y que el suscrito,

___________________________ representante legal de
____________________________________________ hace constar que no
tiene personalmente conocimiento, ni le consta, adicional a los hechos y
circunstancias manifestados en el cuestionario o que formalmente se hubiesen
avisado por escrito a la, que director o administrador alguno de la empresa
tenga conocimiento de que exista reclamación, circunstancia, transacción,
evento, asunto o situación pendiente en contra de cualquiera de las personas a
ser amparadas bajo el seguro solicitado, que pudiesen dar lugar a una
reclamación bajo la póliza como consecuencia de sus responsabilidades como
Directores y Administradores de _______________________________o de
cualquiera de sus subsidiarias.

Entendiendo que cualquier evento, circunstancia, transacción, asunto,

situación, acto, error u omisión que pudiera dar lugar a una reclamación bajo la
póliza aquí solicitada y que los Directores y Administradores de
____________________________ hubiésemos tenido conocimiento a la fecha
de esta carta, quedaría expresamente excluido de la actual cobertura.