Historia clínica

I PARTE

Datos de identificación

Número de cama:

Nombre y Apellido: Pérez Uzcategui Jesús David

Edad: 60 años.

Fecha y lugar de nacimiento: 19/05/63 - Santa Ana de Coro estado Falcón

Nacionalidad: venezolano.

C.I.: 7.353.640

Sexo: Masculino.

Estado Civil: Soltero.

Profesión y ocupación: Jubilado.

Procedencia: Santa Ana de Coro, estado Falcón.

Dirección Actual: Cumarebo.

Religión: católica.

Teléfono: 0414-5674593

Avisar en caso de emergencia: Aimara Cacique (prima)

Dirección: Santa Ana de Coro.

Teléfono: 0412-5483457
Motivo de consulta.

“Dolor en el cuello y fiebre muy alta”.

Enfermedad Actual.

Se trata de paciente masculino de 60 años procedente de Santa Ana de

Coro, quien refiere inicio de enfermedad actual de 18 horas de evolución
caracterizado por presentar cefalea generalizada, rigidez en la nuca, fiebre no
cuantificada y presencia de vomito en las últimas horas, de moderada intensidad,
exacerba con la inspiración y mejora en decúbito lateral derecho. Está siendo
tratado hace 4 horas con acetaminofén de 650mg cada 4 horas, es valorado por
un médico especialista el cual da su ingreso.

II PARTE

Antecedentes personales: Paciente no refiere antecedentes personales.

Antecedentes familiares:

 Padre: falleció por infarto agudo de miocardio.

 Madre falleció por accidente cerebrovascular.

Hábitos psicobiológicos: Refiere consumo de alcohol 2 veces por semana de

tipo Cerveza. Niega; chimo y uso drogas.

Examen funcional:

General: paciente con edad aparente similar a la cronológica, presenta fascie

dolorosa, fiebre y refiere vomito de tipo explosivo. Niega sudores nocturnos y
temblores.

En decúbito dorsal, habito corporal normolíneo y con buen estado de higiene.

Piel: Niega; prurito, eritema, exantema, cianosis, ictericia.

Cabeza: refiere cefalea generalizada y mareaos. Niega vértigos y sincope.

Ojos: parpados caídos de expresión triste, refiere fotofobia. Niega; uso de

anteojos, cansancio ocular, dolor.

Oído: Niega; dolor, tinnitus, secreciones, sordera, vértigo.

Nariz: Niega; epistaxis, sinusitis, dolor y secreciones nasales.

Boca: Niega; perdida de dientes, halitosis, bruxismo.

Garganta: Niega; disnea, dolor, ronquera.

Respiratorio: Niega; disnea, tos hemoptisis, esputo.

Osteomuscular: refiere debilidad muscular. Niega; artralgias, deformidades.

Cardiovascular: Refiere taquicardia. Niega; angustias, vértigo, varicosidades.

Gastrointestinal: Refiere; hábitos evacuatorios cada 2 días, marrones sin moco,

sin sangre, de consistencia dura, de cantidad moderada. Apetito disminuido,
diarrea y nauseas. Niega; dolor, vómitos, eructos

Genitourinario: Refiere micciones 3 veces al día, amarillas, olor sugieneris, de

cantidad disminuida y presenta ardor. Niega; dolor, hematuria, piuria, secreciones.

Ginecológicos: No aplica

Nervioso y mental: refiere desorientación Niega; convulsiones, marcha, temblor,

tics.

III PARTE

Examen Físico:

Temperatura axilar: 39 º C
Frecuencia cardiaca: 96 latidos por minutos.
Pulso arterial: 80 pulsaciones por minuto.
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Tensión arterial: 135 / 78 mmHg.
Peso: 80kg Talla: 1,80 IMC: 24,7.

Piel: morena, seca, panículo adiposo escaso, sin presencia de lesiones, tibia, de
turgencia retardada y perdida de la elasticidad, presencia de rugosidades, no
dolorosa a la palpación. Pelo: color negro, escaso, áspero, seco,
normoimplantado, sin presencia de alopecia. Uñas: presentes, nacaradas,
gruesas, simétricas, higiénicas, sin presencia de lesiones en el lecho ungueal,
resistentes, con buena implantación, llenado capilar en dos segundos.

Cabeza: normocefálica, centrada, simétrica, sin presencia de movimientos

involuntarios, ni depresiones, dolorosa a la palpación. Cuero cabelludo: blanco
nacarado, móvil, sin presencia de lesiones, depresiones o ectoparásitos, doloroso
a la palpación. Cabello: negro, opaco, grueso, con canicie y signos de alopecia.

Ojos: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas

presentes, rectas, simétricas, negras, extensión normal, normoimplantadas sin
presencia de descamaciones. Parpados simétricos, isocrómicos con respecto al
rostro, movimientos de cierre y apertura palpebral en forma simétrica, sin
presencia de lesiones, entropión, ectropión. Pestañas: presentes en doble hilera,
superiores curva hacia afuera y hacia arriba, inferiores, curvas hacia afuera y
abajo, normoimplantadas. Conjuntivas: trasparentes, lisa, húmeda, sin exudados.
Escleróticas: blanca nacarada, húmedas, sin presencia de lesiones. Cornea:
trasparentes, lisas, convexas, brillantes, con bordes delineados, sin presencia de
lesiones. Iris: color marrón, simétricos, sin presencia de lesiones. Pupilas:
centradas, simétricas, bordes bien definidos.

Oídos: simétricos, normoimplantados, consistencia cartilaginosa en el polo

superior y blanda en el polo inferior, sin presencia de lesiones no dolorosa a la
palpación. No hay signos de deformidades, laceraciones o foliculitis.
Nariz: pirámide nasal mesorrina, isocrómica con respecto al rostro, simétrica,
centrada, lisa, sin presencia de lesiones o tumoraciones, no dolorosa a la
palpación. Senos nasales no dolorosos.

Boca: A la inspección externa se observa labios con signo de xerostomía y

palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo o quelitis.
Internamente, presencia de inflamación de encías, lengua lisa, ausencia de
gingivorragia, aftas, macroglosia. Úvula normal. Mala oclusión dentaria, piezas
dentales completas.

Cuello: isocrómico con respecto al resto del cuerpo, de forma cilíndrica, centrado,
simétrico, sin presencia de lesiones o tumoraciones, doloroso a la palpación, pulso
arterial visible y palpable, pulso venoso visible. No se realizó exploración de
glándula tiroides, ni ganglios linfáticos.

Tórax Respiratorio:

Inspección estática: tórax isocrómico con respecto al resto del cuerpo, simétrico,
cilindrico, sin presencia de redes vasculares, cicatrices o lesiones.

Inspección dinámica: frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto, de

predominio toracotoracico, expansión de las bases disminuidas, relación
inspiración-espiración 4/6.

Palpación: Estado de la pared costal no dolorosa a la palpación, vibraciones

vocales disminuidas.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos,

normoventilación.

Tórax Cardiaco: Inspección; piel isocrómica con respecto al resto del cuerpo, no
hay presencia de redes vasculares, no se evidenció el choque de la punta.

Palpación; latido de la punta no palpable, doloroso a la palpación.

Auscultación;. Frecuencia cardiaca de 94 latidos por minuto, sincronico con el
pulso arterial. Ruidos cardiacos normofrenicos presentes en focos auscultados
(aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral, y aórtico accesorio) rítmicos de buen tono e
intensidad.

Abdomen: Inspección: se observa abdomen de tipo leptosomico, asimétrico,

blando, con respiración de predominio abdominal, sin presencia de inflamación,
retracción, peristaltismo, o algún otro tipo de lesión. Auscultación: ruidos
hidroaereos audibles en todos los cuadrantes en número de 6 en un minuto, sin
presencia de ruidos vasculares. Percusión: No se exploró. Palpación
superficial: sensibilidad dolorosa. Palpación profunda: No se exploró.

Abdomen: Inspección: isocrómico con respecto al resto del cuerpo, contorno de

abdomen globoso, simétrico, con buen desarrollo de la musculatura, movimientos
respiratorios abdominales presentes y conservados, con buen retorno venoso,
pulsaciones aorticas en el epigástrico presentes, sin presencia de inflamación,
retracción, peristaltismo, o algún otro tipo de lesión. Ombligo centrado, de bordes
regulares, cóncavo sin signos de flogosis, lesiones, ni secreciones. Auscultación:
ruidos hidroaereos audibles en todos los cuadrantes en número de 10 en un
minuto, sin presencia de ruidos vasculares. Percusión: presenta sonoridad
timpánica en toda la región del abdomen a excepción de la región posterior y
viseras solidas (hígado y bazo), en el que se aprecia sonido mate. Sin presencia
de líquidos o aire en la cavidad abdominal. Palpación superficial: hipertérmica,
normotónica, sin presencia de tumores, agrandamiento de órganos, depresiones o
prominencias, no dolorosa a la palpación. Palpación profunda: sin presencia de
masas palpables no dolorosa a la palpación. Exploración del hígado: abdomen
blando, hígado no palpable, percutible en la en la LPED, maniobra de Chauffard y
enganche de Mathieux negativos. Exploración de vesícula biliar: abdomen
blando, vesicular biliar no palpable, signos de Murphy y Courvossier Terrier
negativos. Exploración del bazo: abdomen blando, bazo no palpable en posición
decúbito dorsal, posición de Schuster, posición de Ziemmensen y posición de
Llanio. Exploración del colon: abdomen blando, colon no palpable. Ciego técnica
de Sigaut negativo y colon signoide método deslizante monomanual negativo.
Exploración de estómago: abdomen globoso, estomago no palpable, técnica de
desplazamiento y chapoteo o buzeo gástrico de Chonel negativos. Exploración
de riñón y vías urinarias: abdomen blando, riñones no palpables, método de
Guyon negativo.

Òsteoarticular: No explorado

Neurológico:

Paciente consciente, parcialmente desorientado en tiempo y espacio y persona,

con capacidad intelectual y de cálculo alterada, memoria inmediata, reciente y
remota adecuad, capacidad de lenguaje fluido y bien articulado, reconoce órganos
a través de los sentidos, masas musculares normotróficas, normotérmica,
movilidad voluntaria presente y conservada, no se evidencian movimientos
involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de Mingazzini negativa,
prueba de nariz-índice-dedo positivo, prueba talón-rodilla positivo, romberg
estático negativo, romberg sensibilizado negativo, marcha adecuada simétrica,
coordinada sin alteraciones, reflejos bicipital presente y conservado, tricipital,
radial, cutáneo abdominal, plantar presentes y conservados, sensibilidad
superficial: tacto fino, temperatura y dolor presentes y conservados, sensibilidad
profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia, presentes y
conservados. Signo de Kerning y Brudzinsky positivo.

Evaluación de Pares Craneales

I par (Olfatorio)

Percepción positiva de olores, cafe, lavanda y cacao por ambas fosas nasales.
II par (Óptico)
Ojos derecho e izquierdo con visión lejana 19/20 sin alteraciones, visión cercana
conservada, campimetría normal, logra identificar colores como el verde, azul y
rojo en ambos ojos sin dificultad.

III par (Motor ocular común)

Ambos parpados (derecho e izquierdo) cubriendo el polo superior del iris,
isocrómicos y simétricos, movimientos oculares de ambos ojos, hacia arriba y
adentro (recto superior) hacia adentro (recto medial), hacia abajo (recto inferior)
hacia arriba y hacia afuera (oblicuo inferior). El elevador del parpado superior ,
presente y conservado. Pupilas isocóricas, reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación presentes bilateralmente.

IV par (Patético)
Movimientos abajo y afuera, del musculo oblicuo superior de ambos ojos
presentes.

V par (Trigémino)

Presenta sensibilidad respondiendo ante estímulos táctil, doloroso y a la sensación

térmica, en sus tres ramas, oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior. Reflejo
corneal y mentoniano positivos. Músculos maseteros, temporales. firmes,
simétricos y conservados, sin alteraciones, con respuesta positiva ante
movimientos activos, pasivos y contraresistencia.

VI par (Motor ocular externo)

Movimientos hacia afuera de ambos ojos (musculo recto externo) presentes.

VII par (Facial)

Músculos de la expresión facial presentes, normotónicos,sensibilidad superficial,
dolorosa y térmica conservada, respuesta positiva ante movimientos activos,
pasivos y contraresistencia.
VIII par (Vestibulococlear)
Es capaz de percibir susurros a una distancia. No se evaluó las pruebas
correspondientes por el estado del paciente.

IX par (Glosofaríngeo)
No evaluado por la presencia de vomito recurrente en el paciente.

X par (Vago)
No evaluado por la presencia de vomito recurrente en el paciente.

XI par (Espinal)
No se evaluó por la presencia de rigidez y dolor a la palpación que presentó el
paciente.

XII par (Hipogloso)

No evaluado por la presencia de vomito recurrente en el paciente.

Diagnóstico del paciente

Meningitis y debe realizar una punción lumbar para determinar el agente causal,
ya sea de tipo bacteriano, viral o por mycobacterias y poder llevar el manejo del
tratamiento adecuado y así poder tener la pronta mejoría del paciente.

Diagnósticos diferenciales: hemorragia subaracnoidea, ruptura neoplásica,

enfermedades autoinmunes y apoplejía hipofisaria.